醫師公會 扮演政府的智庫
永遠依靠的家 臺中市醫師
醫情七十載 共創宜居健康城
群醫庇臺中七十年 公會松齡
公會領航 行醫者的陸上光
兵庫縣醫師會姐妹會 有志一同 姐妹會互相支援
沖繩縣醫師會姐妹會 情誼深厚 獻上最誠摯祝福
25,550個日子 杏林白袍耕耘不輟 堅定信心 共創公會美好未來
蒔栽杏林七十載 七十載足跡 醫心永續
民國85年~94年 醫界總動員 抗爭、救災又抗煞
民國95年~104年 美醫旋風 醫界五大皆空
臺中市醫師公會 九大社團
有你真好 臺中醫情70年
分享榮耀 公會舉足輕重
防崩止壞 挽救臺灣醫療
筆耕演講 無私奉獻新知分享
成長傳承 願公會隨心所欲
公會榮景 歷史共同記憶
公會七十歲 充滿智慧的年齡
敬理監事 當年三杯對一杯喝醉了
醫療路上 公會給我偌大助益
同心協力 公會是醫師的堡壘
公會茁壯 長江後浪推前浪
因為有你 精彩從不缺席
經驗傳承 讓我邊做邊學
變化太快 兒科要多角化經營
見證歷史 七十寒暑任重道遠
執業燈塔 也是感情聯繫連絡站
會員靠山 最可依賴的HOME
按100個讚 公會做很多事
白袍雖褪色 我們仍是一家人
憶往迴聲 這世間任何事
醫療奉獻 典範殊榮
二十年前 咱的腳步咱的情
時代轉折點 我綁頭巾上街頭
觀今追昔 行醫歲月五味雜陳
首創服務 不求回報 換得許多真心好友
35年情緣 我的心住在這裡
姐姐妹妹站起來-我們把先生帶出診間
地區醫院 美麗與哀愁
成立聯合診所 人生多自由
診所篇-小鯨魚搏浪 要為成功找方法
醫糾篇 動輒挨告
教育篇 醫療品質 醫學教育的最終目標
勞工保險篇 回首如夢魘 臺灣醫療溫水煮青蛙
內科醫院篇 內科退潮 年輕醫師佇足
內科診所篇 五大科醫師人力短缺的後遺症
外科醫院篇 外科斷層
外科診所篇 診所篇
婦產科診所篇 青黃不接
婦產科醫院篇 婦產科演進 見今思往不忘初衷
洗腎篇 洗腎(血液透析) 37年來的演變與展望
兒科醫院篇 兒科困境 一群沒聲音的弱勢
兒科診所篇 臺灣少子化 醫界全面性衝擊
皮膚科 皮膚科難纏難解 應投入研究
衛生福利部臺中醫院 since 1895 創院120年 發展整合醫療照護
澄清醫院 since1932 求變傳承 四代不變的承諾
臺中靜和醫院 since1936 歷史最悠久 現代化精神醫療服務
仁愛醫療財團法人 since 1945 蛻變與傳承 再啟動夢想藍圖
國軍臺中總醫院中清分院since 1946 承先啟後 骨科特色的優質醫院
中國醫藥大學附設醫院since 1958 一校四院 全人整合・深耕在地・服務全國
中山醫學大學附設醫院 since 1966 突破創新 屹立臺中市半世紀
臺中榮民總醫院 since 1982 創新突破 醫療卓越國際化
醫界點滴於懷 臺中市醫師公會-健保實施20週年總體檢研討會
因應臺灣人口高齡化…… 論人計酬 健保支付新改革
民眾就醫成長速度激增… 七年後 五大科醫師 短缺約五千人
從GDP的角度來探討 目前臺灣醫療困境
健保支付制度 強迫醫界打棒球
自知者明 自勝者強 脫離全民健保 發揮醫者自由業本色
日本醫療保險制度的前途…… 高齡化衝擊 醫療問題浮上檯面
攜手防癌 合作無礙
癌症已不再是宣告「終了」的判決… 多專科合作 多管道治療癌症
求新求變 治癌的醫療進步史
防癌協會 四十年腳步不歇
椎弓解離症常見於運動或操練時在最弱的地方裂開造成骨折
如果病人的抉擇與醫師不一樣時…… 拘泥同意書取得 可能傷害到病人
天外有天 見識人外有人 我參加了2015年美國兒科醫學年會
你我的回憶映視兩相同
 
天外有天  見識人外有人 我參加了2015年美國兒科醫學年會
 
文 / 張正成
 
這是我第四次參加美國的兒科醫學會。前三次走訪了巴爾第摩(2009年)、多倫多(2010年)、Vancouver(2012年)等地,今年轉移到風光明媚,陽光燦爛的聖地牙哥市舉行(圖一、二)。我們中國醫藥大學兒童醫院的論文參展團,在前校長葉純甫教授的指導下,一共有心臟科、血液科、新生兒科及基因醫學科等4篇論文參加。我們這些參展的醫師,也獲得難得的機會,參加各場次精彩的演講與論文展示。
 
令人不解的新興疾病-青少年的心絞痛
 
我 這次參展的壁報論文-Variant Angina in Adolescents-是近十年才被注意到的新興疾病。這些青少年往往因為不明的胸痛而造訪兒科急診。他們的心電圖出現ST波段上升,代表局部心肌細胞受損;他們血清中的Troponin-I先上升後下降,也代表受損的心肌細胞釋放出裡面的蛋白質酵素Troponin-I。
 
我們為了與一般青少年因緊張、壓力大的胸痛作區別,好幫助急診醫師的診斷,特別進行這項疾病組與對照組的研究。展出時,我們這些作者都被要求固守在壁報前回答詢問。我也藉此機會,與前後左右壁報的作者,敦親睦鄰,彼此交流。葉教授也特別走過來為我打氣(如圖三)。
 
又愛又怕被傷害 救命的中央靜脈導管留置
 
我們這些照顧住院病人的全責主治醫師,雖然是暫時把病人放下,出國參加醫學會,其實,心裡還是常記掛最近病人的一些問題。所以,一看到大會有與個人的經驗相 關題目的研討會,就趕緊參加。因此,在大會的第一天上午,我就參加了一場與血液科及重症科有關的研討會:「如何避免住院病人發生靜脈血栓阻塞症」 (Prevention of Venous Thromboembolism in Hospital)。
 
這個現象實在是所有照顧嬰幼兒重症, 必須建立中央靜脈導管的重症科醫師,最擔心的併發症之一。因為嬰幼兒的凝血與溶血功能都不穩定,我們平常使用的凝血功能指數(PT,PTT等),不一定反映病情的實際凝血與溶血功能,所以一些預防靜脈血栓形成(VTE)的措施,不一定見效。再加上中央靜脈導管的留置,容易造成靜脈的血流滯積,血管內皮受損等,更易導致VTE的發生。加拿大McMaster有一位廣東口音的華裔醫師,Dr. Antony Chan,是這方面的權威,也說,這是一個很困難的醫療課題。看來,我們兒童醫院的重症科、血液科、新生兒科等相關醫師,得更加密切合作來關注這一個議 題。
 
令人嘖嘖稱奇 使用閉鎖器治療800公克早產兒
 
傳統上,美國兒科醫學會的年會裡,都有很強大的新生兒科學的口頭演講與壁報論文。開放性動脈導管(PDA)的持續存在,對於早產兒(prematurity)的體循環與肺循環的影響,更是歷久彌新的熱門議題。因此,各種藥物的治療、外科手術的PDA結紮,以及PDA的併發症、血行動力學的影響,都有很多、很多的論文發表。由於治療性心導管術的發展,使用PDA Occluder來關閉四個月以上新生兒的PDA,已經是標準治療了。那麼,心導管治療術,可不可以用在早產兒的身上呢?這就牽涉到有沒有適當大小的閉鎖器、血管途徑是否容易建立、早產兒的血管是否易被傷害而阻塞、心導管的顯影劑可否使用、病人的安全性如何?這些都是不容易回答而且治療中有高風險的問題了。
 
我在翻閱大會手冊時,突然發現第三天下午的壁報論文,有一篇論文,專門討論使用PDA Occluder治療早產兒的心得,機會難得,我就循著海報的號碼走過去了。作者Dr. Patrice Movville是一位法國的資深心臟科醫師,做心導管術的功力了得。在我來到他的poster以前,已經有好幾位參訪的醫師向他討教。我細看他海報中陳 列出來的病例,天啊!在他治療的二十餘病人中,從一開始的2.5公斤,到中期的1.5公斤,到最後6例的800公克早產兒,統統治療成功。其實,他所使用 的關閉器Amplatzer Ductal Occluder Ⅱ-Additional Size(ADOⅡ-AS),我們也有。只是他怎敢拿來治療800公克的早產兒?他不怕病人的靜脈被血栓阻塞嗎?他不怕心導管術的顯影劑傷害病人的腎臟嗎?他的回答是:他既不用抗凝血劑肝素(heparine)來預防血栓,也不打顯影劑來確定ADOⅡ-AS閉鎖器的位置。他只用傳統的胸前心臟超音波來監 測閉鎖器的位置。真是令人嘖嘖稱奇,果然是高手!
 
磨亮你的工具 血行動力學測量的一大利器
 
啊哈!血行動力學(Hemodynamic)。我們所有的心血管非侵襲性測量工具,要怎麼使用才會精確?
 
簡言之,血行動力學包括血流量(全身的、腦部的、肺部的)、器官的灌注壓力(= 動脈均壓-靜脈壓力)、血管的阻力(高阻力的、低阻力的、血管或辦膜狹窄的),再加上心臟本身的功能(收縮力、舒張力、心跳數、心律規則等)。大會的第一天晚上就有「新生兒血行動力學俱樂部」的特別演講(Neonatal Hemodynamic Club),我準時到達,會議室已經黑壓壓坐滿了人。可見大家都很關心這個議題。
 
對新生兒或早產兒而言,不太可能對他們做一些侵襲性的血行動力學測量,於是乎,非侵襲性的心臟及血管超音波測量,再加上組織血氧飽和度(NIRS:Near Infrared Spectroscope),及使用ICON等電學的非侵襲性心臟血流測量等,就成為我們可以使用的工具了。
 
心臟本身的功能早已是心臟超音波最擅 長的領域(包括影像、功能測量、彩色杜普勒、組織局部影像tissue Doppler/Speckle strain等),但是心臟與體循環、肺循環、腦部循環、腹部循環之間的互動與分配,就需要更多的考量了!我們可以利用主動脈的每一次射出量的杜普勒測量 (VTI,Velocity Time Integral x HR),來推測左心的輸出量,也可以利用上腔靜脈回流的流量來估測腦部及上半身的流量。那麼,肺循環的流量如何測量呢?尤其是,當開放性動脈導管(PDA)存在的時候,它會把體循環的血流搶到肺循環。所以,PDA一方面會造成肺循環血流過多,肺部充血,左心擴大,心臟負荷太大;另一方面也會造成腦部的血流量以及腹部臟器的血流量都減少,造成缺血與缺氧,影響很大。幸好,我們現在有組織血氧飽和度(NIRS)的監測儀,可藉以反應腦部及腹部臟器的缺氧狀態,以防萬一。此外,非侵襲性的電學心輸出量監測儀,如:ICON等,也很神奇。它居然可用四個心電圖的貼片,貼在病人的額頭、脖子、心前、左大腿等四處,就可算出體循環流量及血管阻力,可說是血行動力學測量的一大利器。
 
這麼多形形色色的血行動力學研究論文都指出:惟有詳細且深入的心臟血管超音波檢查,配合各種非侵襲性的檢查,並以合理的血流、血壓、血管阻力的機轉做綜合的解釋,才能正確地計算出早產兒、新生兒的血行動力學,成為治療與研究的重要依據。吾輩共勉之。
 
想突破就接受挑戰 參加論文寫作人工作坊心得
 
學會開會期間的每個晚上,我都翻閱隔天的節目冊,勾選明天想參加的演講會、論文發表會或專題的工作坊。第五天,我鼓起勇氣,踏入「論文寫作人的工作坊」。
 
想知道你投稿的論文為什麼被退稿嗎?那麼就試試看角色對換,你們這些學員也暫時扮演-某著名醫學雜誌的編者(Editor)、與審稿者 (Reviewer)。試試看,快速審查別人的投稿原著(manuscript)的滋味。也同時練習作批判、交換意見,然後決定:拒絕那幾篇原著,只留下 哪一篇來發表?
 
這個工作坊的主講者Dr. RM Beattie是Archives Disease of Childhood的主編。分組討論時,每桌也各有一位資深的編者做引導。參加這種工作坊,我自己心理上最大的障礙就是:要快速地審閱一篇不容易讀的論文,察覺其優缺點,並且立刻用英語向你的伙伴做簡報,用簡短的句子,說出這個研究對臨床醫師的幫助,並指出你拒絕這篇論文的理由,真是為難。(我的天,舌頭打結,英語真是不夠用!)
 
Dr. Beattie說:你的心裡頭一定要有清楚的訊息要發佈(訊息-Message:你研究的結果,足以提升醫學界已知的知識,並且改變臨床醫師的執業行為等),才著手寫論文。寫論文要用簡潔、簡短、直接、主動的字句,而且充滿熱情的態度寫出來。你的論文主訊息不要讓讀者必須一邊讀、一邊猜:「你的訊息到底 是什麼?」而是要在一開始的摘要裡(Abstract),以及文章裡的最明顯位置上,就發佈出來。並且附上支持這個‘訊息’的數據(data)與證據。
 
至於編者是根據什麼樣的原則來決定一篇論文的價值?要不要接受刊登呢?其原則就是:新的(New),原創的(Original),真實的(True指研究方法),有幫助的(對臨床執業)等四大準則。
 
論文投出去以前要再三修整,務求精鍊再精鍊,簡潔再簡潔。整個論文批判工作坊的總結,就是愛因斯坦所說的:「如果你不能用簡單的話來說明(訊息),你一定還 沒有充分了解。」(If you can’t explain it simply, you don’t understand it well enough.)