文 / 林進清 臺中榮民總醫院放射腫瘤部主任
劉怡君 臺中榮民總醫院放射腫瘤部醫師
惡性腫瘤自1982年起連續33年蟬聯國人死因之首，2014年標準化死亡率達每十萬人130.2人，遠遠超過第二名之心臟疾病(每十萬人50.2人)。2015年四月國民健康署癌症報告書，發現2012年平均每五分二十六秒就有一位民眾被診斷出癌症，較2011年快了14秒，十年來已快轉1.6倍，速度驚人。防癌抗癌已成全民運動，以下就癌症治療變遷與最新進展做簡略介紹。
外科治療 趨向低侵襲性微創手術
手術治療一直是許多癌症的主要治療，例如發生率排名前五大癌症─大腸癌、肺癌、肝癌、乳癌、頭頸癌，都以手術切除為主。晚期病人除了手術，還需輔以化療、放療、標靶治療等，以提高整體治癒率。
腫瘤外科治療趨勢是：低侵襲性的微創手術，優點有減少大面積傷口、減少失血量、漸少住院天數、加速病人恢復時間…等。最近達文西機器手臂微創系統，更是外科的大突破，除了具有內視鏡手術的優點外，還有3D高解析度、仿真機器手臂、醫師可以直覺性操作，克服人手會顫抖、狹小空間無法觸及的問題，達文西微創系統具有七個自由度、540度旋轉的靈活角度，可避免內視鏡手術容易誤傷血管神經或其他併發症的發生，已廣泛應用於泌尿外科、婦科、大腸直腸外科、一般外科、胸腔外科、心臟外科、及耳鼻喉頭頸外科等手術。
放射治療 儀器多樣化且更精準
放射治療原理是利用高能輻射線（X光、質子、重粒子射線）直接殺死癌細胞，過去三十年來，放射治療儀器和技術有很大的進步，這些進步使輻射線劑量集中在腫瘤，並且大幅降低鄰近正常組織之輻射量，並利用放射生物學原理，透過分次照射，提高放射治療效果，保護正常組織，目前以放射治療為主而達到根治的癌症有鼻咽癌、子宮頸癌、頭頸癌、早期肺癌等。
目前放療機器主力是具多葉準直儀的直線加速器，放療技術由二維到三度空間順形放療，再進步到強度調控放射治療（簡稱IMRT），劑量分佈更加順型，另外影像導引硬體設備和軟體的進步，更提高了放療的精準度，特殊設計的直線加速器紛紛上市，療效類似手術切除腫瘤，俗名被稱為各式「刀」，例如光子刀、銳速刀、螺旋刀（圖一）、電腦刀、真光刀等。
還有近幾年新興的高精度立體定位放射治療技術（簡稱SBRT），將一至二個月放療療程改為「單次高劑量，短療程」發展，適合原發性早期肺癌和肝癌，攝護腺癌、惡性腦轉移病灶、腦部良性腫瘤、或血管瘤等。質子或重粒子射線比傳統直線加速器，具有更好的劑量分佈和更高輻射生物效應，理論上放療效果會更好，但購置及維護成本高，目前尚不普及，另一方面，大部份癌症病人死於遠端轉移，非先進放療機器可治癒，我們認為質子或重粒子治療，須慎選合適病人，才能夠達到最佳化成效。
化學治療 趨向多種藥物聯合處方
正常細胞從生長到死亡均受一定的調控，而癌細胞的特性是不受調控，過度分裂及增生，並且會擴散至身體其他部位。化學治療是利用抗癌藥物，直接殺死或抑制癌細胞的生長。大部份癌症不容易用單獨化學治療治癒，但對藥物很敏感的少數癌症，例如白血病、惡性淋巴瘤、生殖細胞瘤等，可以用化療治癒。其他癌症若中晚期才發現，治療過程也常需加上化學治療。
目前臨床上常見之化療方式有以下幾種：(1)輔助性化療：在主要治療（手術或放療）後，用以殲滅看不見的殘餘細胞或微轉移病灶，例如乳癌、肺癌、大腸腸、胃癌、骨肉瘤等。(2)前導性化療：在主要治療（手術或放療）前給，降低癌細胞體積或侵襲範圍，以利後續治療的施行，譬如局部侵犯之乳癌、肺癌、骨肉瘤、頭頸癌…等。(3)同步化放療：與放療同時給，常用於頭頸癌、食道癌、惡性腦瘤、小細胞肺癌…等。(4)針對遠端轉移或局部復發無法治癒時的救援性化療，目的在減輕病人症狀痛苦，延長病人生命等。
傳統化療除了殺癌細胞，也會影響生長分裂快速的正常細胞，包括髮根、黏膜、皮膚、血球等，引起落髮、口腔黏膜炎、腹瀉腹痛、噁心嘔吐、白血球低下、貧血、血小板低下等副作用。一公分的腫瘤常含有億萬個癌細胞，每個癌細胞特性不同，對不同藥物敏感度也不同，所以化療原則趨向多藥聯合處方（圖二），以提高療效，減少抗藥性。
標靶治療 具一定療效但不同副作用
腫瘤分子生物學發現癌症是基因出了問題所引起，不同癌症針對其不同致病基因變異所研發的藥物，可阻斷某些癌細胞之分裂、生長、侵襲、轉移、血管新生等路徑，達到殺死癌細胞，俗稱標靶治療。臨床上常用之標靶藥約可分為三類：(1)血管新生抑制劑(Anti-angiogenesis)，例如Bevacizumab（癌思停）是單株抗體，可抑制血管內皮細胞生長因子， Sorafenib（蕾莎瓦）用於晚期腎癌和肝癌。(2)阻斷癌細胞訊息傳遞路徑藥物，例如Cetuximab（爾必得舒）為單株抗體，使用於大腸直腸癌和頭頸癌。Trastuzumab（賀癌平）為單株抗體，使用HER2過度表現的乳癌和胃癌。治療肺腺癌常用標靶藥物Gefitinib（艾瑞莎）、Erlotinib（得舒緩）、Afatinib（妥復克），為口服的小分子酪胺激酶抑制劑。
與傳統化療相比，標靶藥副作用相對溫和，多是皮疹、皮膚乾裂、甲溝炎…等。大多數情況下標靶藥物常與傳統化療聯合使用，才能達到最佳療效（圖三）。過去非小細胞肺癌如無法手術切除，因缺乏有效藥物，病人存活很短，至今已發展出許多有效化療和標靶藥物，治療原則是依病人不同基因變異而使用不同藥物，與其他癌症大不同。
免疫療法 部份病人長期無病存活
免疫治療是利用病患本身的免疫系統，來對抗癌細胞的一種治療，舊的免疫療法，例如干擾素、第二介白素等，抗癌效果欠佳。最近幾年發展出的免疫檢查點阻斷劑有很大突破，它是利用人體免疫系統中負向調控的關鍵分子（例如CTLA-4、PD-1），研發單株抗體作用於免疫細胞（並非直接攻擊癌細胞），解除負向的免疫調控分子功能，增強個體的免疫系統去攻擊腫瘤細胞，與過去傳統抗癌藥物直接作用在癌細胞完全不同。第一個藥物Ipilimumab（益伏） 於2011年上市，藉由阻斷CTLA-4的活性，能有效治療轉移或晚期的黑色素癌，一年存活率由25%提高為46%，五年存活率由10%提高為24%，10年存活率由2.6%提高為20%，這是十分驚人的進步。而且，過去發生遠端轉移的各種癌症病人接受救援性治療，即使有效需長期給藥，一旦停用抗癌藥或標靶藥物後，幾乎所有病人腫瘤都會再長回來而致死。
新型免疫療法治療遠端轉移的黑色素癌，只需四個療程（12週），不需長期維持性給藥，有五分之一病人長期存活。除了Ipilimumab，其他如抗PD-1抗體的Nivolumab、Pembrolizumab，目前也已獲得美國核准上市，除了黑色素癌，其他癌症例如肺癌、頭頸癌…等也有效，相信未來還有許多類似藥物上市，降低藥價，造福癌患。至於這類新型免疫療法藥物的常見副作用包括癢、皮疹、下痢、腸炎、發燒、畏寒…等，所幸嚴重毒性反應並不多見。
人類的抗癌史，即是一部不斷求新求變的醫療進步史，從早期的手術、放療、化療，到最近的標靶治療、新型免疫治療，使得罹癌不再那麼可怕，治療趨勢是多專科整合性治療，依照病人期別與身體狀況、腫瘤基因特殊變異等因素所規劃的個體化醫療策略，提高腫瘤控制率，並改善病人的生活品質。
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