日本醫療保險制度的前途…… 高齡化衝擊醫療問題浮上檯面-臺中醫林第88期

在2000年，WHO（世界衛生組織）將日本的醫療制度評價為世界第一。會有如此評價是因為在OECD加盟國中排名第18名的低醫療費，加上健康達成度、健康壽命皆為第一名，而嬰幼兒死亡率也是最低，也就是說因「低醫療費（Cost）」並且「高品質的醫療（Quality）」讓「國民都能自由且公平的接受（Access）」而達成的表現。

日本的醫療保險制度之特徵

日本全民都必需加入各種公家的醫療保險之一，比起付保險金，公家的補助能讓國民接受醫療服務不會造成沉重的負擔。公家的醫療保險分做兩個大項：一是大企業的員工加入的「組合管掌健康保險」、中小企業的員工加入的「全國健康保險協會」、公務員或私立學校職員加入的「共濟組合」是以被組織雇用的員工為對象的保險。

另一種是「國民健康保險」，其中有根據同業種自營業者的「國民健康保險組合」或以退休者或失業者為對象的「市町村國民健康保險」。另外還有超過75歲以上即取消原有保險加入「後期高齡醫療制度」。在生病或受傷時需支付一部分費用(1~3成)就可接受治療，而剩下的費用就由健康保險組合日後支付給醫療機構。另外生活窮困或低收入戶者雖然沒有加入醫療保險，但根據生活保護者醫療扶助制度也可接受同等的醫療救護。

讓醫師安心的提供醫療服務

現物給付方式：日本的醫療保險為提供診察、藥劑、診療材料，處理、手術，住院、照護等醫療所需的服務即為「現物給付」(診療報酬支付制)，生育給付(出産手当金)、傷病給付(傷病手当金)等的直接以現金給付的稱作「現金給付」。

自由選擇醫療機構（free access）：此體制是國民能夠由自行判斷，自由選擇醫療機構，想接受治療者除了要出示健康保險證之外，並沒有其他特別限制。於全國的醫療機關，無關是大學醫院或個人診所都可以接受診療。

診療報酬（診療報酬出来高払）：將診察、手術、注射、檢查等各細分為一個獨立的醫療行為，並對每個診療行為設定點數(公定價格)將其總合即為醫療費。合理的算法讓醫療行為的診療內容和費用更加明確，另外醫師若認為必要的醫療服務即可獲得補償，如此也能讓醫師安心的提供醫療服務。

自由開業醫師制度（自由開業医制）：若醫師的設施達到所訂的標準即可自由開業，以醫療法為基礎自由標榜制與自由選擇執業科別，不限制地點場所皆可開業。以保險醫師之名義登錄後即可參與各種醫療保險業務。

日本的醫療制度的問題點

雖然這樣的日本的醫療制度特徵被說是世界第一，但是最近隨著疾病結構的變化和醫療技術的進步，道德風險(moral hazard)(便利商店受診1、梯子受診2)，不完善的醫療機構功能分級(輕症病患在大學醫院就診)，加上過量的醫療和用藥的問題、社會構造（世界上唯一的超高齡化社會加上青壯年世代的劇減）和社會經濟的變化(相對地低收入戶的增加，未繳付或是延遲繳保險費的人數增加)的推波助瀾，國民醫療費的增加，醫療供給和需求的分歧等很多的問題浮上檯面。

特別是國民醫療費隨著高齡化的進展，疾病結構的變化和醫療的高級化而年年增加，今後高齡化速度更加快速，醫療費的增加更是無法避免的狀況。在最新的數據中2014年度的國民醫療費的總額是40兆日圓，比前年度增加了7000億日圓。連續12年增加，總額的成長率為1.8％達到國民所得的10.8％。因為日本的醫療保險課稅的方式(世代間的所得轉移)而支撐稅收的青壯年世代正在減少，醫療保健制度如再如此下去能否確保持續就是一個深刻的課題。為了避免這種情形，近期偏向用財政制約來抑制醫療花費，例如降低診療報酬或增加個人負擔費用、保險費用等，自由選擇醫療機構的制度也朝著限制的方向進行。

雖然的確需要讓醫療效率化(特別是財政面)或品質層面的提高，但是對國民而言，真的必要的醫療也須要國民承擔確保完善的財政資源。雖然日本的醫療保險制度前途多難，不過日本醫療保險制度，是日本國民誇耀世界的財產，在適當的醫療政策下必需繼續維持下去。

1.便利商店受診(コンビニ受診)：一般的輕症病患在門診時間外，像是假日或是晚上，此原本為緊急病患的看診時間內來看診。

2.梯子受診(はしご受診)：病患自行在受傷期間或是看診期間更改負責醫師或醫院。

完善的日本醫療保險制度有以下幾個特徵

全民保險制度的意義

我國透過全民保險制度實現世界最高水準的平均壽命和保健醫療水準。

為了保障國民的安全與安心的居住，今後也堅持現行的社會保險方式之全民皆保險。

【日本的全民保險制度的特徵】

① 全民納入公家醫療保險的保障。

② 自由選擇醫療機構。(free access)

③ 以便宜的醫療費用享受高品質醫療

④ 以社會保險方式為基礎，為維持各保險投入公費