文 / 戴志展
臺灣醫界的醫學倫理氛圍發展至今已有相當的成績，其中最明顯的改變是現在的醫療人員都普遍了解尊重病人自主意願的重要性，相較於以往，早期的醫療人員並不習 慣去了解病人的想法，也許是認為病人的想法不夠成熟或太過單純，因而不自覺的忽略了病人的醫療意願，而今，醫護人員大都願意注意到病人對自身疾病的看法， 並且尊重病人的醫療意願，這樣的態度已經轉化成為一種醫療工作習慣，甚至有些醫療人員完全採取病人的意見來執行醫療工作，不會也不想去改變病人的想法。
這樣的轉變部分是因為多年來醫學倫理教育的催化，而更大的原因可能是客觀環境的改變以及醫療法規的影響，在因勢利導下，逐漸讓醫療人員改變過去不重視病人意 願的習慣，另外，病人知識水準的提升、病人就醫權利的主張、以及醫療糾紛的攀升也讓醫療人員在面對病人時越來越充滿壓力並且謹慎小心。
醫學倫理 不是極大化病人權力
當今再談醫師應該要尊重病人的自主原則大概已經不是個議題，不管同不同意，或了不了解為何要有這樣的規範，至少醫界都已經這樣做，也形成了一種醫療社會常態，既然醫師都已經能夠尊重病人的自主意願，而且也按照病人的醫療決定來執行醫療工作，尊重病人自主原則在醫界似乎已經落實，那當今我們還面對什麼問題 呢？假設今天病人的醫療自主決定並不是醫師認為的最佳醫療決定時，醫師該如何面對病人呢？尊重病人自主原則真的對病人帶來好處嗎？我們如果將醫病關係比喻成共騎一部協力車的夥伴時，醫師應該是騎在前座，手握把手控制方向？還是坐在後座幫忙推進？這可能是許多醫師的困擾。
醫學倫理的目的在極大化病人的醫療利益，以善盡醫療照護者的責任，並且獲得病人對醫師的信任，讓醫病共同解決病痛，然而我們目前的作為是極大化了病人的醫療利益？還是只是極大化了病人的權力？這可能是許多人擔心而且困惑的事情。
知情同意書簽署 落實醫療工作中
早期醫界主張不需尊重病人的自主意願理由相當充分且合理，包括：病人是否有能力做出對自己最好的決定？病人得到的資訊充足完整嗎？病人的考慮是否周全？試想 當病人被告知罹患癌症，他卻告訴醫師要以街坊鄰居給他的祕方來治療時，醫師大概很難尊重並同意他的決定，會盡各種努力來改變病人的想法跟決定，因為此時的 病人也是想如何治療好自己的疾病，只是他的考慮或許還不成熟，而這樣的決定可能將導致醫師已經預知的不良後果，在此種情行下，醫師實在很難同意病人的自主 意願，因為不尊重病人的自主原則的做法顯然是要追求利益病人原則與勿傷害原則。
早期醫界的顧慮隨著社會進步、資訊取得方便、以及病人教育水準的提升而逐漸減少，因此不需要尊重病人自主意願的聲音也就越來越薄弱，當醫界反對的聲浪趨緩後，法律適時將尊重病人自主意願的精神納入法規中，當作醫療作業必 須遵守的準則，才讓尊重病人自主意願及各類知情同意書的簽署落實於當今醫療工作中。
個人生命評價不同 醫師給予尊重
醫界普遍肯定了尊重病人自主意願，那有沒有可以不接受病人自主意願的狀況呢？基本上病人的自主決定都應該被認為是對他最好的決定，然而，不全然所有病人的決定就是對 他最好的決定，如果發現病人的決定不是對他最好的決定時，醫師應當對病人的自主意願進一步三思，而非單純的同意，或是消極的接受病人的自主決定，因為此時 病人所追求的目標跟醫師一致，只是選錯了方法，醫師當可盡力說服並改變病人的想法。
另一方面，當病人選擇的目標跟醫師所希望的不同時，當然給予尊重，舉例來說，病人因為癌症治癒機會不高，而且治療需要付出很高的代價，而且就算治療結束也會產生許多身體或生理上的殘缺，病人不想如此存活下來，所以決定放棄治療，選擇另外一條路，此時醫師當然須要尊重病人的想法，因為每個人對生命的評價不同，醫師或許能夠估算病人身體或生理上的功能價值，但對個別病人的心理認知就很難評估了，有些人認為能活下來最好，只要活下來就對了，就算需要依賴儀器維生也是值得。
但或許有些人覺得就算存活下來也是長期臥床且身體衰弱，寧願選擇自然結束生命，此時醫師也不好拘泥於救命的使命，任由病人承受痛苦。每個人對生命價值的評價不同，醫師不容易依據自己的專業或經驗幫病人決定，只能善盡告知本分，所以當病人選擇跟醫師不同的治療目標時，而這樣的選擇是合理的，醫師是該尊重病人的決定。
病人自主權利定義 須具備基本條件
放棄治療跟尋求死亡是兩種不同的概念，那尋求死亡是病人的自主權利嗎？我們或許可以用推理的方式來思考這個問題，每位病人都有自主權利嗎？一個人需要具備哪 些條件才擁有自主權利呢？一般來說，有自主能力的人才具有自主權利，自主能力須具備三個基本條件：「具有法定地位」(法定行為能力)、「意識清楚」及「具有思考能力」（倫理行為能力），我國現行法律規定滿20歲以上者方具有行為能力；「意識清楚」是指病人能清楚的描述所在環境的人事地物等，所以昏迷的病人 或酒醉的病人都不具有清楚的意識；「具有思考能力」是指病人所做的決定具有一致性（反覆不定的決定不能算是理性思考），而且該決定是一般理性人 (reasonable person)也會做出的決定。一般理性人不會想要自殺，想自殺的決定不常見於一般人的決定，因此，從自主能力的角度來看，病人想追求自殺似乎不是病人的 自主權利。一個人在情緒低落或激昂時都可能做出不理性的決定，醫師對於病人處在不理性的階段時所做的決定應採取保留態度，不宜就此當真，需等待病人情緒回復穩定後，再了解病人真正的想法為何？
不同意病人自主意願 需很大倫理勇氣
病人是否有理性思考能力常常需要時間去觀察跟印證，不容易立即判定。病人想自殺是因為不想忍受身體的痛苦？還是真的不想過一種自己不想要的餘生？如果是前者，醫師幫助病人減緩疼痛後，病人可能就會改變自殺的想法，許多身體有病痛的病人有自殺的意念其實都不能算是理性思考後的決定，當然這也不一定完全如此，如果病人經過一段時間的思考後還是表明要尋求死亡，那就有可能是他理性思考下的決定，只是在當今我國法律環境下，醫師只能給予尊重，不能予以協助。
以前，要醫師尊重病人的自主意願很難，而現在，要醫師不同意病人的自主意願則需要很大的倫理勇氣。下次當病人的決定異於一般人時，醫師也許需要仔細評估這是不是病人理性思考下的決定，真正尊重病人自主權利需要事先確認病人是否具備自主能力，才不會因為過於強調尊重病人意願，或是拘泥於同意書的取得，而傷害到病人，如果病人沒有自主能力，則可以代理決定來代行病人的自主權利。
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