醫師公會 扮演政府的智庫
永遠依靠的家 臺中市醫師
醫情七十載 共創宜居健康城
群醫庇臺中七十年 公會松齡
公會領航 行醫者的陸上光
兵庫縣醫師會姐妹會 有志一同 姐妹會互相支援
沖繩縣醫師會姐妹會 情誼深厚 獻上最誠摯祝福
25,550個日子 杏林白袍耕耘不輟 堅定信心 共創公會美好未來
蒔栽杏林七十載 七十載足跡 醫心永續
民國85年~94年 醫界總動員 抗爭、救災又抗煞
民國95年~104年 美醫旋風 醫界五大皆空
臺中市醫師公會 九大社團
有你真好 臺中醫情70年
分享榮耀 公會舉足輕重
防崩止壞 挽救臺灣醫療
筆耕演講 無私奉獻新知分享
成長傳承 願公會隨心所欲
公會榮景 歷史共同記憶
公會七十歲 充滿智慧的年齡
敬理監事 當年三杯對一杯喝醉了
醫療路上 公會給我偌大助益
同心協力 公會是醫師的堡壘
公會茁壯 長江後浪推前浪
因為有你 精彩從不缺席
經驗傳承 讓我邊做邊學
變化太快 兒科要多角化經營
見證歷史 七十寒暑任重道遠
執業燈塔 也是感情聯繫連絡站
會員靠山 最可依賴的HOME
按100個讚 公會做很多事
白袍雖褪色 我們仍是一家人
憶往迴聲 這世間任何事
醫療奉獻 典範殊榮
二十年前 咱的腳步咱的情
時代轉折點 我綁頭巾上街頭
觀今追昔 行醫歲月五味雜陳
首創服務 不求回報 換得許多真心好友
35年情緣 我的心住在這裡
姐姐妹妹站起來-我們把先生帶出診間
地區醫院 美麗與哀愁
成立聯合診所 人生多自由
診所篇-小鯨魚搏浪 要為成功找方法
醫糾篇 動輒挨告
教育篇 醫療品質 醫學教育的最終目標
勞工保險篇 回首如夢魘 臺灣醫療溫水煮青蛙
內科醫院篇 內科退潮 年輕醫師佇足
內科診所篇 五大科醫師人力短缺的後遺症
外科醫院篇 外科斷層
外科診所篇 診所篇
婦產科診所篇 青黃不接
婦產科醫院篇 婦產科演進 見今思往不忘初衷
洗腎篇 洗腎(血液透析) 37年來的演變與展望
兒科醫院篇 兒科困境 一群沒聲音的弱勢
兒科診所篇 臺灣少子化 醫界全面性衝擊
皮膚科 皮膚科難纏難解 應投入研究
衛生福利部臺中醫院 since 1895 創院120年 發展整合醫療照護
澄清醫院 since1932 求變傳承 四代不變的承諾
臺中靜和醫院 since1936 歷史最悠久 現代化精神醫療服務
仁愛醫療財團法人 since 1945 蛻變與傳承 再啟動夢想藍圖
國軍臺中總醫院中清分院since 1946 承先啟後 骨科特色的優質醫院
中國醫藥大學附設醫院since 1958 一校四院 全人整合・深耕在地・服務全國
中山醫學大學附設醫院 since 1966 突破創新 屹立臺中市半世紀
臺中榮民總醫院 since 1982 創新突破 醫療卓越國際化
醫界點滴於懷 臺中市醫師公會-健保實施20週年總體檢研討會
因應臺灣人口高齡化…… 論人計酬 健保支付新改革
民眾就醫成長速度激增… 七年後 五大科醫師 短缺約五千人
從GDP的角度來探討 目前臺灣醫療困境
健保支付制度 強迫醫界打棒球
自知者明 自勝者強 脫離全民健保 發揮醫者自由業本色
日本醫療保險制度的前途…… 高齡化衝擊 醫療問題浮上檯面
攜手防癌 合作無礙
癌症已不再是宣告「終了」的判決… 多專科合作 多管道治療癌症
求新求變 治癌的醫療進步史
防癌協會 四十年腳步不歇
椎弓解離症常見於運動或操練時在最弱的地方裂開造成骨折
如果病人的抉擇與醫師不一樣時…… 拘泥同意書取得 可能傷害到病人
天外有天 見識人外有人 我參加了2015年美國兒科醫學年會
你我的回憶映視兩相同
 
洗腎篇 洗腎(血液透析) 37年來的演變與展望
 
文 / 陳文侯
 
腎臟的急性損傷或各種腎臟疾病的末期,若導致急慢性腎衰竭(慢性腎衰竭俗稱尿毒症),常必須接受洗腎(血液與腹膜透析)治療以維持生命。1978年中山附醫首先引進臺中市第一臺血液透析的機器,開始服務腎衰竭患者。
 
37 年來洗腎治療歷經自費、公保、勞保、農保等時期,最後於1995年進入全民健保時代。這期間有許多變化與轉折,而全民健保的影響是最大的因素,讓患者能免 費接受洗腎治療而延長生命。其中大多數患者過著與一般人相似的生活,但也因此而用掉相當比例的費用。健保給付主要受到政治力的左右,最近幾年更是因政治力 運作而將腎臟科由熱門科打入艱難科的行列。
 
40年前  尿毒症令人聞之喪膽
 
在還沒有洗腎治療的技術之前,腎衰竭患者的死亡率很高,尤其是慢性腎衰竭患者,幾乎沒有活命的機會。因此40年前的觀念就是患尿毒症者必死,而且會死得很慘!包括營養不良、嚴重貧血、全身水腫與呼吸困難等。只要談到尿毒症,人人聞之喪膽!
 
在 自費時期,只有少數人有經濟能力長期洗腎,最早的收費是一次將近10000元,高於一般人一個月的薪水。所以即使有經濟能力長期洗腎,也必然是沉重的負 擔,甚至要耗盡家產。其後逐漸開放公保、勞保、農保等給付,具有這些保險身分的腎衰竭患者,很幸運地能夠靠保險給付洗腎來延長生命。不過當時訂有禁止「帶 病投保」的條款,在發病前還沒有這些保險的腎衰竭患者,亦即發病後才加入保險者,仍舊必須自費洗腎。
 
洗腎發生率與盛行率  世界第一
 
由 於民間對尿毒症充滿畏懼,加上洗腎的機器、耗材、藥水與知識等,初期尚在發展與改進中,故最早的洗腎治療,的確讓患者承受較大的痛苦,使得許多患者「寧死 不洗」。更有許多患者南北奔波與深入僻地,尋求中藥治療。造成當時宣稱能治癒尿毒症的秘方,可能達數萬帖,每個患者都被推介幾十帖,不少患者懷抱著希望去 服用。
 
腎臟科醫師越規勸患者不要服中藥,患者與家屬就越懷疑醫師是想賺洗腎的錢,於是越加相信中藥的功效。結果是多數患者病情迅速惡化,必須接受洗腎的患者急遽增加。臺灣曾經高居世界上洗腎發生率與盛行率最高的國家,大部分人都把矛頭指向腎臟科醫師,好像腎臟科醫師是罪魁禍首。
 
患者死亡率低  成為醫師的罪過
 
臺 灣的腎臟科醫師「曾經」是世界腎臟學界最優秀與最勤奮的一群,確實因為治療成效太好,造成患者的死亡率太低,讓洗腎患者迅速累積。但真正導致患者腎臟惡化 至尿毒症的原因,是糖尿病與高血壓等疾病控制不佳、藥物的腎毒性、食品添加物的腎毒性、過量農藥、飲用水的污染與重金屬危害等,當然也包括患者自己腎臟的 各種疾病與先天異常。
 
1990年的洗腎人數約8000人,其中腹膜透析不到500人。每次血液透析的勞保給付費用是4000元,包含所有口服藥、 針劑與檢驗,但不含紅血球生成素(EPO)的費用。1995年開辦全民健保以後,已經沒有自費洗腎,此時給付的費用是4100點(最初是1點給付1元), 但包含紅血球生成素(EPO)、輸血、所有口服藥、針劑與檢驗的費用,實質上是已經減少給付。至2000年的洗腎人數達31676人,包含腹膜透析 1979人。目前(2015年)的洗腎人數約74000人,包含腹膜透析約6500人。
 
單次血液透析費用逐漸降低
 
從2001年開 始,基層院所實施總額預算,接著2002年醫院也跟著全面實施。起初基層與醫院分屬各自的小總額,後來兩者合併成單一的洗腎總額。由於洗腎人數平均每年淨 成長6%以上(健保剛開辦時每年淨成長率大於10%,其後因洗腎總人數逐漸增加,每年淨成長率遂下降,最近大約4%),如果當年度總額費用成長率低於洗腎 人數淨成長率,則點值就會低於1,即必須用點數乘以點值,才得到實際費用。
 
而每年的總額費用成長率大都低於洗腎人數淨成長率,使得單次血液透析費 用逐漸降低。點值很快來到0.9以下,引起腎臟科醫師與腎友(洗腎患者)的關切,健保局(後來改制為健保署)的做法是調降點數,從4100點逐步降低至 3912點,使得總給付點數減少。這措施讓點值短暫維持幾年的平穩,不過各院所的收入明顯減少,而且減少的是原本的盈餘,所支出的成本仍然不變。 
 
腹膜透析未能降低整體費用
 
此 外腹膜透析成為健保鼓勵的項目,曾將腹膜透析追蹤處置費加2成給付,希望提高腹膜透析的佔率,其理由是腹膜透析比較省錢。以臺灣與世界上其他多數國家的情 況來說,一般腹膜透析的花費不到血液透析的60%,原應該比較省錢。但是配合新型腹膜透析液的引進,加上APD(全自動腹膜透析,automated peritoneal dialysis)的推廣使用,而且血液透析大幅降價,已經使得腹膜透析的給付凌駕血液透析之上,這是全世界最獨特的現象。儘管如此,仍規定醫院的新洗腎 患者必須有20%以上選擇腹膜透析,並且是醫院評鑑的項目,另要求腹膜透析人數必須年成長1%以上。
 
洗腎是「無效醫療」?
 
當洗腎 給付正面臨困境之時,某位非醫療界出身的黃姓監察委員忽然對全民健保發生濃厚興趣,要為全民健保做「健保總體檢」。經過他的體檢,「發現」洗腎是「無效醫 療」,無效醫療是指「醫療無法改善患者狀況,只會增加醫療成本,因此應該避免」。不過洗腎患者雖然都是重度器官殘障,卻因洗腎而能延長生命。許多患者仍在 工作養家、負責家務、照顧孩子甚至孫子,即使他們老了已經沒有工作能力,這樣就能判處他們沒有繼續生存的價值嗎?當時某腎臟科醫師請健保局(後來改制為健 保署)訂定條文,明白規定有那些狀況的患者不得給付洗腎費用,俾大家共同遵守,至今卻從來沒有任何回應。
 
在某會議上,某腎臟科醫師向黃姓監察委員指出他的「無效醫療」論點會傷害患者與醫療院所,黃姓監察委員的回覆是「洗腎院所可以改為安寧病房」,這大概是獨步全世界的創見。
 
洗腎總額成長率被強壓為零
 
緊 接著洗腎總額費用成長率馬上被強壓為零,可是洗腎人數仍然持續成長,所以點值急速下降,最低到0.78,亦即單次血液透析費用只有3050元(包含紅血球 生成素、輸血、所有口服藥、針劑與檢驗的費用)。以每月洗腎700人次的院所而言,必須大量聯合採購器材,人員要精簡,並且房租不可太高,這樣才剛好損益 平衡而已。用全國每月洗腎總人次除以腎臟科專科醫師數,其商數小於700,由此可見腎臟科醫師面對的是怎樣險峻的環境。
 
未來腎臟科能繼續招收到優秀人才嗎?
 
幾 乎沒有腎臟科醫師預見未來是順遂光明的,甚至在現實的衝擊下,必須馬上想辦法熬過當前的困境。有的不堪虧損,乾脆自我了斷,把診所結束掉,另謀他職。有的 找人合併,將兩診所合而為一,可減少租金支出,方便人員調度,降低採購單價,就有機會轉虧為盈。以往不可能合作的對象,竟必須成為合作的夥伴,彼此或許還 曾經激烈競爭過。
 
最多的因應方式是找集團合作,以減少經營的風險。集團的背景包括國內外的洗腎器材供應商,也有醫師組成的集團。集團因掌握較低價 格的器材,營運成本就降低,能夠撐得住洗腎的低給付。其結果是單一腎臟科醫師開業的洗腎診所逐漸減少,集團越來越大,大多數腎臟科醫師恐將轉變成為受雇 者。更重要的是,願意選擇腎臟科的年輕醫師越來越少,這會強烈影響將來腎臟病的照護,因為腎臟科醫師並非只從事洗腎治療而已。腎臟科是大內科的一員,當內 科最早名列五大皆空時,腎臟科仍能吸引優秀的人才。未來招收新人是否會門前冷落車馬稀?端看整個健保的走向,但這也是最不應該的結果。