文 / 蔡淑鈴
醫療費用快速成長係國際先進國家共同趨勢，主要受人口高齡化與醫療科技兩大因素之影響，致平均每人醫療支出約10-15年會呈倍數成長。臺灣自1995年3月實施全民健保，醫療支出大幅成長，前8年醫療支出年平均成長率為7-10%，2002年全面實施總額支付制，使近12年醫療支出可控制在5%以下，加上2012年二代健保上路，除一般保險費外，另對非薪資所得外之六項所得加收2%補充保險費，開源節流結果，截至2014年6月健保財務收支穩健，並有約當3個月醫療支出之安全準備。
然就每年醫療支出而言，2014年醫療支出為5,712億，相較1996年之2,229億，20年間亦成長倍數以上(1)。面對未來人口高齡化趨勢，依行政院主計處統計，2014年老年人口占率為12%，至2025年達20%，2060年達40%，臺灣將是全世界人口老化速度最快之國家(2)。如何因應未來高齡化之醫療支出(老人醫療支出為一般人之3-5倍)，將是健保能否永續及醫療體系能否因應之重要課題。
整合性醫療因應人口老化
世界衛生組織2013年對人口老化四項關鍵提醒，包括建立高齡友善環境、促進健康老化、重整適合老人之醫療系統及強化老化與健康之研究；其中重建醫療系統項目上，更提出全民健康覆蓋、提供整合且連續性之醫療、具專業之醫療人力、足夠藥物與醫療科技及公平之財務負擔等5大方向(3)。其中如何提供整合且連續性之醫療對現階段之臺灣健保特別重要，也呼應今年三月健保20週年國際研討會上各國專家對臺灣之重要建議。
美國近10年由國家主辦之Medicare等保險計畫不斷提出新支付改革，如針對高成本慢性病患採每人每月支付定額(PMPM)、住院病患採包裹支付(擴大版之DRG)、對醫療系統採論人支付(PGP,ACO)等，目的均在鼓勵提供整合且連續性之醫療，以增進醫療效率與品質，推動至今亦有一定之成效(4)。管理大師麥可波特(Michael E. Poter)2006年所著「重新定義醫療(Redefining Health Care)一書亦提出，世界是正興起從服務量到價值之醫療革命，如何建立具價值競爭之醫療系統將是未來醫療系統最重要之挑戰(5)。
試辦論人計酬減少醫療浪費
當前臺灣醫療系統，從病人端至醫師與醫院端存在資訊不對等、醫療過度使用、片段化醫療提供及以利潤為中心之醫院經營，致輕症過度使用醫療資源，多重需求之病人未獲適當之醫療，這當中有缺乏效率與品質之問題，在健保總額支付下採論量計酬為主之支付架構下，亦產生點值低與醫護過勞之醫療困境。
為扭轉困境，2012年健保署提出「論人計酬試辦計畫」，鼓勵同一地區具合作關係之醫療院所組醫療團隊參加，並以能提供以病人為中心之全人照護為主，並鼓勵加強預防保健、衛生教育與個案管理，以減少醫療浪費，增進個人健康為目的，並對試辦結果優良者給予財務誘因鼓勵。全國共有25個團隊報名參加，經評選8個優秀團隊參加試辦，每個團隊照護人數由5,976至61,923人不等，並分醫院忠誠型、社區醫療群及區域整合模式3種，承作團隊除須負擔財務責任外，亦須達成包括組織、臨床、民眾感受及政策鼓勵等品質指標。
三年試辦結果，除一個團隊因試辦第1年財務控制不佳中途退出及一個團隊因照護人數規模過小，無法承擔財務風險呈現虧損外，餘6個團隊在多方努力下均有不錯之成果，分析主要原因為醫院與醫師改變醫療服務提供之方式，包括全力提供整合門診、強調個案管理、疾病管理、提供安寧醫療及重視社區健康促進與預防保健服務等，這些醫療服務模式之改變全部反映在各項品質指標上。雖僅試辦2年，長期成效尚未出現，但短期成效已證明醫療模式改變對病人之成效及支付誘因有助於改變醫院及醫師之行為，惟跨院間提供整合且連續性醫療上，因團隊組成規模過小，則未見成效。
推動第二階段論人支付試辦
為進一步改善第一階段計畫之缺點，並能強化區域醫療整合，2014年健保署再推出「區域醫療整合論人支付試辦計畫」，強調參加之團隊之組織須具一定規模(一定區域內醫院與基層診所共組團隊)、涵蓋區域人口數具一定規模(除偏遠地區外需至少10萬人以上)、團隊內須組成管理執行委員會落實團隊內協調合作、承擔財務風險、達成一系列品質指標(主要以醫療結果指標為主)等，整體績效以達成財務指標與品質指標之程度而定。並與現有相關健保計畫扣連，包括家庭醫師整合照護計畫、醫院門診整合照護計畫、急性後期照護計畫及論質計畫等。
為使參加團隊能有充足時間籌組團隊及凝聚合作共識，第2階段計畫採逐步導入方式，第1年為虛擬試辦，第2至4年為正式試辦，以確保真正準備好之團隊才進入試辦，並有足夠時間向民眾進行宣導，期試辦結果可真正呈現醫院與醫師行為之改變、鼓勵醫療照護之創新模式及重建醫療整合系統，為人口高齡化之未來預做準備。
國人健康老化才能減少醫護過勞
臺灣健保實施20年，已達成全民納保、公平就醫、廣泛醫療提供、財務穩定、醫療品質佳及民眾滿意之結果，惟醫療服務提供之效率與品質仍待改善，不必要之醫療浪費仍存在，在有限之醫護人力支撐下，造成醫護過勞之困境。面對人口高齡化之未來，鼓勵創新之醫療服務模式，減少不必要之住院與反覆門診，強調預防醫學與健康促進，提升醫療之效率與品質，使國人能健康老化，才能減少醫護過勞，臺灣也才能永續維持負得起之全民健保。
參考資料：
1.衛生福利部報行政院105年全民健保醫療費用總額資料
2.行政院經濟建設委員會（101年）：中華民國2012年至2060年人口推計
3.AnjanaBhushan: Ageing and Health: WHO perspective; 11th ASEAN & Japan Health-Level officials Meeting on Caring Societies;2013
4.Jerry Cromwell, Michael G. Trisolini et al: Pay for Performance in Health Care:Methods and Approaches. 2011 RTI Press Book Series
5.Michael E. Porter: Redefining Health Care(醫療革命).2006:天下文化
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