足球型 規則簡單，靈活應變
棒球型 遊戲規則變得非常複雜
文 / 陳宗獻
代健保總體檢，召集人葉金川先生說：『在有限的資源下，未來是不是該一直提供所有最好的醫療服務，或是該轉向提供基本和有效率的服務，這個問題是全民的問題，有賴社會各界共同思考。』
他在問：臺灣『要什麼樣的健保？』，這問題太大，必將改寫臺灣健康史，咱們只能探討什麼是『好』的支付制度。
答案很簡單：不需麻煩健保署的支付制度就是最好的支付制度！換言之，就是讓醫療專業打足球，不要強迫他們打棒球。
健保點值缺乏停損機制
加拿大的公共(省)健康保險(The Canada Health Act)非常 cost－effective， 因為它的遊戲規則很『單純』，不包藥品、牙醫服務、居家服務等，預防浪費的問題交給民眾自行負責。相較之下，臺灣全民健保除了假牙等少數之外，幾乎無所不包，造成健保總額之壓力。
總額支付制度之下實施FFS，只委託審查業務，給予1/2審查醫師聘任權，同儕制約形同虛設，不但無法控制不必要的服務，也不保證服務品質(健保點值缺乏停損機制，恐影響醫療服務質提供與品質，二代健保總檢討P159) 且背離公平正義。
DRG無法適當反應成本
臺灣全民健保發展出一套看似龐雜的支付方式：
１、總額支付制度：最大的功用是計算點值打折給付 。
２、診斷關聯群資源耗用相對值表：置於總額浮動之下，DRG在臺灣無法適當反應成本，重症末端的臺大成為最大受害者。
3、其他：『論質計酬、論人計酬、家庭醫師整合性照護制度、整合性門診：各自為政、缺乏整合、所定指標能否引導有效醫療，仍待檢討。』( 二代健保總檢討P159)
不必管太細讓專業競爭品質
很遺憾的，二代健保總檢討(P160)有關支付制度的政策建議，仍然離不開：訂定有效指標、無效指標、依據病人照護品質給予獎勵(免不了再訂分析指標)…。其實健保只要建立一個場域，讓專業在其中競爭品質，不必每件細節都管，例如，民國90年總額開始實施，基層慢性病736萬件，總費用60億，到民國102年達到2600萬件，總費用183億，基層醫療逐漸在他應該扮演的角色增加份量。但論質計酬卻堅守高門檻。
糖尿病醫療給付改善方案，納入個案照護品質顯然較佳，但因訂定了許多資格限制和規則，民國96年參加基層院所數456家，到102年參加的也只增加到478家，照護個案數則為9.6萬人，基層仍有32.4萬糖尿病人未被納入。
究竟糖尿病給付改善方案，現階段應該增加參與?或維持高門檻？
看看背景資料就很清楚：國內20歲以上成年人有150萬名糖尿病患，盛行率約占8%，2013年國人因糖尿病死亡人數達9438人。
健保支付制度應像足球賽
又如論人計酬，在臺灣為何推動吃力?英國NHS論人計酬，按照風險估算費用，依病人需要、資源、經費多寡。沒有使用新藥新科技的問題，因為在更高層次的NlCE會決定，1. 新藥可負擔的費用上限，超過的基本上自費，不進入NHS。2. 新藥增加的費用會算到論人計酬裡面。
事前和事後處理方式不一樣！
健保醫療支付制度，應像一場足球賽，在一定的範圍裡，簡單的規則下，讓醫療服務適用在複雜多變的疾病、不同病情嚴重程度，在競賽場內有進有退，連綿不絕。
但因為FFS的先天缺陷，以及總額費用管控的迷思下，健保署如終未能(不願？未曾？)說服消費者代表，適當增加健保費用是投資健康，不是增加成本。
醫療專業被重重規範限制
健保20年，逐漸設定各種指標、發展數據分析，甚至巨細靡遺到『一張處方開多少藥品項數』也管…。
健保支付制度至今，已經從足球型轉變成棒球型。遊戲規則變得非常複雜，規範用具、投球動作、球數、好球帶……，而醫療專業則被限制在有限的打擊和守備範圍內，被動式的聽從教練的指揮。
足球型與棒球型的支付制度基本哲學完全不同，所謂醫療服務的足球競爭形態，規則簡單、有攻有守、靈活應變，雖然守門員從頭到尾都沒有碰到球，只要對攻守有所貢獻，他的重要性絕不至被忽略。這與棒球型的板凳球員處境完全不同。
如果全民健保購買的不僅是『治病拿藥』而是『安心安全』試問：門住診就醫費用、件數成長率統計分析、藥價基準調降措施，成功減少xxx億費用支出，代表什麼？或不代表什麼？
臺灣式總額支付制度的4G
Global budget：不需負責任
General：概括,無限就醫
Gentle：輕鬆.自由取用
Gears：齒輪式壓縮
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