文 / 何師竹 林新醫院 副院長
收到羅理事長為今年11月9日臺中市醫師公會七十週年慶的邀稿，發現自己從民國71年到剛成立的臺中榮民總醫院服務、加入臺中市醫師公會，是近半輩子的資深會員。
當年婦產科炙手可熱
回顧民國60年自臺大醫學院畢業時，同學們為選科按成績與志願排序，母校婦產科是我惟一嚮往而沒能選到的科系。於是决定申請陌生且設立未久的臺北榮總婦產科，我記得那是六取一的名額。可見當年的婦產科是何等的炙手可熱！
住 院醫師時代，以理學檢查與外科手術為主要的訓練。憑著病史、雙手內診，就要作出大部份的手術决定。憑著子宮測量作妊娠週數、胎兒體重的評估。用簡單的聽診 器、都卜勒來聽胎心率作出胎兒窘迫的診斷等。第三年派外訓，到一般外科、泌尿及大腸、直腸外科、麻醉科各兩個月以及病理和細胞學三個月。還有一個月到放射 腫瘤科，期間子宮頸及子宮體癌的近接治療Radium置入是由婦產科來受訓的住院醫師操作。第四年、五年擔任產科及婦科總醫師。
民國65年完成住 院醫師訓練後，奉派到美國南加大附屬醫院進修一年，使命是學習超音波診斷與胎心監視器。期間去婦癌科學了陰道鏡，是增進癌前病變診治、預防子宮頸癌發生的 利器。回國後我也努力於其推廣。我也去觀察生殖醫學實驗室。回程前參訪Mayo clinic和M.D. Anderson醫院，觀摩手術及個案的團隊討論。此行使我驚覺過去的臨床訓練雖紮實，面臨科技突飛猛進的時代，以後要學的領域還很廣大。
從超音波開始 婦產科大幅進步的年代
1980 年代是醫用超音波大幅進步的年代，發展出灰階(grey scale) 影像、從2D的超音波圖發展出Real-Time scan。美國各醫學中心大規模的評估胎心監視的角色。這兩者都是產科與婦科突破性的里程碑，國內短短數年廣為運用發展，到最近十年連3D超音波都普及到 診所裡的產前檢查。超音波改變了產科醫師、胎兒以及父母的關係，並且產前影像診斷與胎心、宮縮的監視對胎盤功能、產程進展的評估等、使周產期死亡率與罹病 率大為降低，且低於先進國家。在婦科方面，愈來愈完美的超音波影像提供腫瘤形態學的訊息、屬良性或惡性、手術方法的選擇等，從此不再聽到當年主治醫師查房 時常說的：明天開開來看吧！
細胞及分子遺傳診斷，人工生殖等
最值一書的還有Cytogenetics的引進，及隨後的分子遺傳應用在產前診斷。這些應用到各類先天性生殖器官及性腺激素生成異常的罕病患者之診斷，如解謎般有趣。為她們計劃手術整型，以及其後終生的荷爾蒙補充，使我很有成就感。
民 國七十一年到臺中榮民總醫院時，腹腔鏡主要作診斷及施行簡單的絕育手術，儀器的日漸精良，有videolaparoscopy之後，普遍用以施行卵巢、子 宮切除以及生殖醫學手術。加上經子宮鏡手術，近十年內視鏡手術幾乎佔了半數的婦科手術。近年還可涉獵達文西機械臂手術。
1985年國內第一例試管嬰兒誕生，1986年經陰道超音波導引取卵代替先前的腹腔鏡取卵，各醫學中心紛紛跟進，中榮也在這年底誕生第一對IVF twins。其後高級人工生殖科技、顯微精子注射、卵與胚胎冷凍科技不斷推陳出新，不孕症的療效與研究是當年想像不到的。
全國性子宮頸抹片篩檢及婦癌治療的進展
在 癌症方面，子宮頸癌曾高崌臺灣女性癌症發生率之第一位及癌症死亡率之第三位達二十年之久。我到臺中的前十年，子宮頸癌患者還是佔住半數的婦科病房，迫使我 們從82年踏出各鄉鎮的抹片篩檢行程。84年全民健保實施，隨即篩檢計劃全國展開，從民國85年侵襲性癌始逐年下降，到101年降幅超過60%，盛行率與 死亡率之排名都降到第七，且接近已開發國家。可說子宮頸癌正在消滅之中。然而近年子宮體、卵巢癌的發生率上升與年輕化不容小覷。
在婦癌治療上這二 十年來，腫瘤的廓清手術與確實分期、有效的化學治療、標靶治療逐一問世、新一代的放射線治療儀器，加上多團隊參予診斷與治療計劃的運作成熟等，使婦癌的治 癒率、存活時間及生活品質大幅提升。全民健保對重大疾病幾乎提供全部有效的治療，我年輕時曾看到的癌患貧病交迫已不復見，見今思往令人欣慰。
婦產科各次專科醫學會陸續誕生
看 著從婦產科醫學會陸續誕生出各次專科學會：周產期醫學會、生殖不孕症醫學會、婦癌醫學會、更年期醫學會、婦女泌尿醫學會、內視鏡微創醫學會，包括迄今二十 二年、跨科的超音波醫學會等，就可知當今的婦產醫學枝葉茂盛，與昔年真不能同日而語。今日的婦產科醫師不僅有迎接新生命的喜悅，在廣大的領域中更有施展。 三年前我自公職屆齡退休，回顧走過四十年醫學精進不息的年代，現在能繼續有些參與是很開心的。
出生率逐漸下降令人擔憂
然而臺灣四 十年來出生率逐漸下降，至今逾半，當局鼓勵生育的政策並不見效，令人為社會國家前途憂心。婦產科近十年來住院醫師的招收不易，時聞中年、青年婦產科醫師轉 業「醫美」也令我等憂心。最近幾年缺乏新血的現象已危及內、外、婦、兒、急診五大科，所謂的「五大皆空」時期。在第一線涉及重症醫療的科招不足新人，還加 上半途出走。例如過去每年全國新收內科住院醫師約500人，一度降到70人。這一比較，婦產科倒不是最嚴重的了。
究竟出了什麼問題？有人說：社會 文化變遷，年輕人價值觀改變，只圖「事少錢多離家近」。但作為社會菁英的醫學生不能這樣功利主義、個人主義！所以醫學院加強倫理課程，請出醫界耆老嚴責， 醫界典範教誨，醫學院招生增加推甄名額，選出有人文素養、以期培育出肯犧牲奉獻的好醫生。然而醫學生一旦畢業進入的不就是各行業急功近利、業績掛帥的社 會，從健保體系到醫療院所例外了嗎？是年青醫師可以奉獻自己的場域嗎？
市場掛帥醫糾風險讓雪上加霜
不必諱言進入這五大科，就是選擇工作的負擔重，時間長，值班日不眠不休，甚至忙累到沒有時間精力接受教學，都是事實。目前健保的給付制度，只重儀器裝備，輕知識、技術、時間的付出。重裝備與檢驗才是醫院營收的金雞母，且有鼓勵做自費體檢、不受健保核刪的空間。這也是事實。
近年公、私立醫院經營由醫管掛帥，愈來愈市場導向。對總額受限的健保醫療降低成本，將設備、人員投資於自費醫療以增營收來繼續開拓醫院版圖。對給付低、盈餘差的重症科別，反吝予人力、物力的支援。從勞累、不受尊重的工作環境出走，又何忍苛責？
重 症醫療又有較高之醫糾風險。不論是病况嚴重、特異體質、導因於醫院人力不足的事件，皆由醫師承擔。幾件有失公允的判例（多年前曾有氣管插管失敗判賠數千 萬）經新聞渲染、網路流傳，誘發人心的貪婪，所以就有孕婦生下異常胎兒，對醫師要求高額賠償，也有病患以申告健保單位為脅，看診時予取予求。醫病關係變得 愈加緊張，嚇阻了有志進入大科者。
寄望醫院對重症科不計盈虧
我常想著，如果醫院的經營層級首重醫療救死扶傷、解病除厄的本質， 就會對重症科別不計較盈虧，多挹注人力於減輕醫師工作負擔（專科護理師、行政助理）。當大科變成「人才羅致困難科」時，應當有公正適當的薪資津貼，讓在現 今環境中還有志投身重大醫療的感受到專業被肯定、有尊榮，而能堅持初衷，也會吸引更多優秀的年青一代敢於加入行列。
近來臺中市醫師公會藉與法界的對話，增進瞭解與共識，相信會有助於降低醫糾風險。健保署作為所有醫療從業者的大老闆，理應設立制度維護受雇員工安全行醫，免除威脅，並建立改善五大科住院醫師工作環境與條件的健全制度。
很感謝在那些婦產科人力最為匱乏的年間，中榮年資淺的與深的主治醫師都排進值班表的前、後線，支援指導為數少、更被珍惜的住院醫師，反而有了更好的醫療與教學品質，也造就他們成為更好的婦產科醫師，我常以他們為榮。
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