嘉義市長涂醒哲：論人計酬，預防醫學為導向
醫療成本降低，點值自然上升
醫療品質優先，醫界找回尊嚴
文/ 陳倩姿 編輯部
本期編輯會議中,編輯委員照例在討論中又回到健保困境，剛剛宣佈的Tw-DRGs暫緩訊息成為會議桌上話題。在醫界對各種支付制度看法紛歧中，有一個聲音特別堅定凸出，曾經擔任過衛生署長的現任嘉義市長涂醒哲呼籲政府速採取「論人計酬」支付方式，甚至希望嘉義市可先行試辦。「我很想了解凃市長的理念」羅理事長拍版了本期專訪議題。
涂醒哲
嘉義人，臺灣大學醫學系、預防醫學研究所畢業、美國加州大學洛杉磯分校公共衛生博士。歷任臺北市衛生局長、衛生署疾管局局長、衛生署署長、立法委員，並曾擔任多年李鎮源教授創立的臺灣醫界聯盟秘書長。現為嘉義市長。
原定今年3月1日全面實施Tw-DRGs(住院診斷關聯群支付制度)，在引發醫界、民間醫改團體反彈後、衛福部於2月2日宣佈暫緩實施、520後由新執政團隊再做決定。
現行健保制度
支付方案淪為就地喊價
醫界形象隨之低落
健保實施二十年，醫療保險支付制度因應健保費用高漲而迭有更新，Tw-DRGs是對住院病患採包裹支付方式，另外健保署在2012年也提出論人計酬試辦計劃，鼓勵同一地區醫療院所組團隊參加，2014年再推出「區域醫療整合試辦計畫」，為人口高齡化未來預做準備。
涂醒哲市長醫界出身，歷經地方衛生局長、衛生署署長、立法委員，並曾跟隨李鎮源教授從事民主運動，無論是實務或政策面都有歷練背景，既能從醫界、也能從中央和民間角度分析健保沈痾和改革。
涂醒哲接受本刊專訪指出，健保制度發言權屬於掌握錢和權的健保署，醫師本業太忙碌，無法就品質提出完整論述，支付方案淪為就地喊價，形象也隨之低落。健保實施二十年，支付制度演變有跡可循。醫界要拿回對品質和財務的主動權，才有可能拿回尊嚴、回到往日榮光，他指出拿回主動權的路徑就在「論人計酬」支付制度，以下是採訪紀要：
錢和權都在健保署手中
醫界只能私下抱怨
醫師公會加強專業回攻
醫療並不複雜，這是醫師和病人的兩造行為，為了照顧付不起醫療費的人，開始有醫療保險介入，於是開始形成醫師、病人和保險機構的三角關係。既然由第三方支付，就出現了量出為入或是量入為出的問題。
健保初期量出為入，大家衝量的結果是錢很快就不夠用了，於是轉為量入為出的總額預算。這裡頭，醫界關注品質，健保局著墨的是錢的問題，平衡點到底在那裡，醫界始終無法就品質提出一個有力論述，健保給付成為喊價較力，有錢的當然就握有power，錢和權都在健保署手中，到了楊志良當署長時，推出點值制度由醫界自主管理，至此醫界全面檄械，除了murmur外也只能接受。
為何醫界無法由品質層面回攻？不是醫界沒有人才，是醫師都太忙了，與政府對口單位的醫師公會，理事長和理監事都是無給職兼任，本身工作就很忙，臺中市醫師公會己經算是少數非常認真的公會了，但是也沒辦法。公會一般行政人員的專業度不夠，無法從品質角度提論述防禦，在日本醫師會理事長是有給職，任內就奉獻專心服務政策。這一點很重要，記得十幾年前，全國會員還是二萬三千多人時，我曾提議每人出一萬元，集二億多聘請專家學者研究更週全的方案，在擔任署長時也曾呼籲醫界出錢，衛生署相對補助。醫界要講品質，講錢一定輸，連社會形象也賠進去。
論人計酬主動權在醫界
可彌補Tw-DRGs的缺點
醫療品質自然產生
論量計酬製造了許多問題，其中最為人詬病的就是「創造需求」，點值下降又必需看得更多來彌補，潛在需求被激發成為惡性循環。健保經費吃緊，官員擔心破產，此時論病計酬的Tw-DRGs登場，包裹醫療問題還是沒解決，仍是品質和錢的拉鋸。Tw-DRGs是什麼?最初原是醫界用來節省成本又可以讓年輕醫師快速精進的臨床路徑（clinical pass way）
標準流程，在健保署眼中成為能夠框住醫師、治療醫界「製造需求」毛病的藥方。
這個方案經過試辦，一般疾病成效顯著，醫療成本顯著下降。原本今年三月要全面實施，卻在二月因多數反對臨時喊卡。論病計酬從生病者角度出發，希望在不過度醫療下避免浪費，給付設計上有許多複雜細節，醫師鑽進就輸了。雖然對重症患者另有實支給付，但由於重症患者大部分後送大醫院，對大醫院來說收入不確定，光是寫報告就浪費許多人力，因此都是反對居多，社會也有病人恐淪為人球的疑慮，而全面暫緩。
此時，以健康人為包裹的論人計酬制正好可以彌補Tw-DRGs的缺點。相較於論病計酬的被動，論人計酬是主動的、預防性的、回歸到病人和醫師間兩造關係，保險單位只協助收支，主動權交回醫界手中。如此，醫師之間會討論如何去進行最有效的治療，這時Tw-DRGs自動產生，那時就不叫Tw-DRGs，叫clinical pass way醫療品質自然產生，這和治療病人從健保署出來是不一樣，從健保署出發只會讓人先看錢。
事和錢醫界自己管
論人計酬讓民眾更健康
再度尋回醫界尊嚴
當然，最重要的還是何分配?這裡要拿二包錢來，一包是門診、一包是住院的費用，統統都交在家庭責任醫師手中，一旦病患發生問題，醫師間會自行溝通找出最有利的治療方式，成本降低點值自然就上昇了。論人計酬就是要整合診所、區域和醫療中心。但是，會不會出現前端控制得很好，而讓後面的沒事可做狀況？這是不用擔心的。至於，是不是要限制病人就診醫院，我覺得這是醫師的問題，自己沒有獲得病患的信任，用心留住病人，靠限制選擇權是不合理的，醫療為病人而存在，病人並不是為醫師而存在。
論人計酬醫界拿回主動權，事和錢都自己管，做更多預防讓民眾更健康，更重要的是再度尋回醫界的尊嚴。秉持這樣的理念，我希望嘉義市能夠試辦，目前除了請財務專家試算財務風險外，也持續和健保署及區域內醫療院所就理念與實務提出配套溝通。
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