臺中榮總是中部唯一公立醫學中心，在陳適安院長的帶領下，於2021年5月配合國家防疫政策緊急動員，淨空本院第一醫療大樓十樓，日夜趕工，完成設置新冠肺炎重症專責加護病房，收治新冠肺炎病人，也承接北病南送的特殊任務。從2021年5月到7月間共收治38位病人，其中9位呼吸衰竭，經過團隊照護，脫離呼吸器，所有病人都順利康復出院。
在這三個月我們獲得寶貴的經驗和大家分享，摘錄相關重點敘述如後。 掌握重症病人臨床表徵 注意氧氣充足假象 大部分新冠肺炎病人症狀輕微，發燒、四肢無力、流鼻水、喉嚨痛或味覺喪失等，但少數病人會進展到重症，死亡率超過10%。根據臺灣疾管署新冠病毒診療指引，沒有使用氧氣的情況下，有症狀且血氧飽和度＜94%，就符合重症條件。重症病人容易缺氧而不自覺，就是所謂的快樂缺氧(Happy Hypoxemia)或沉默缺氧(Silent Hypoxemia)，文獻上提到即便血氧下降了，只有不到2成病人有喘的感覺，但8成病人此時電腦斷層掃描已經出現異常。 COVID-19病毒攻擊肺泡與血管後造成低血氧症，會驅動過度換氣（hypoxemia-driven hyperventilation），誘發氧合血紅素解離曲線（oxyhemoglobin dissociation curve）向左移動，雖然動脈中的氧分壓已經下降，但血氧飽和度仍呈現相對正常，造成氧氣充足假象。病人會有運動性呼吸困難症狀，休息時就不明顯，一旦瞬間或活動量變大，氧氣供應不及，有猝死風險。以血氧機監控休息時或輕微動作時的血氧變化非常重要。 監測病情穩定血流動力 避免休克 在今年5月到7月收治新冠肺炎病人，有許多是來自檢疫所，或是居家隔離的病人，可能因為隔離的焦慮、與呼吸急促，水分攝取不足，到院時檢查發現有脫水的現象與出現急性腎臟損傷，當病況惡化，呼吸衰竭插管使用呼吸器時，同步使用鎮靜安眠與肌肉鬆弛藥劑，常出現低血壓休克現象。 我們緊急調度設備，提供團隊使用血行動力學監測儀器，掌握病人的低血管阻力的休克，在肺部氧合不佳和休克的雙重挑戰下，密集監測血行動力參數表現，輔助團隊精準調整水分和升壓劑的劑量，維持治療指引所建議的保守性輸液策略，讓病人避開腎衰竭透析的風險順利康復。 使用高流量鼻導管 需注意使用要領 這次照顧的病人，有多位胸部Ｘ光呈現兩側肺部浸潤，也使用清醒俯臥技術和高流量鼻導管（HFNC, high flow nasal cannula）治療低血氧，仍有個案因為血氧快速下降，需要插管使用呼吸器。事實上高流量鼻導管，被稱為救命神器，但需注意使用要領，密切觀察病人的變化，選擇適當的使用時機，以免延誤治療。根據指引，HFNC調整方式：當PaO2/FiO2ﾠratio介於200~300mmHg，呼吸窘迫不顯著時，從低流量開始，視病情逐漸提高到40~60公升/分鐘，但對於呼吸窘迫明顯的病人，可以使用到60公升/分鐘流速。 如果高流量鼻導管流量60公升/分鐘且持續高氧濃度FiO2>60%，1-2小時內病人PaO2/FiO2 ratio仍下降低於150mmHg，或病人呼吸窘迫加重，或合併其他器官功能不全，應盡早插氣管內管且使用侵襲性呼吸器。另外使用非侵襲式呼吸器，會產生氣溶膠污染環境，不建議常規使用於COVID-19病人，但少數特殊狀況，如合併慢性阻塞性肺疾惡化及心因性肺水腫導致呼吸衰竭，可視個案謹慎使用，本次有一位病人因慢性阻塞性肺疾病，胸部電腦斷層顯示廣泛性的肺氣腫變化，經過團隊充分討論後，在單人標準負壓隔離病室，採用非侵襲性BIPAP，順利讓病人成功脫離呼吸器。 BOX 重症病房保命 與三類藥物精準掌握有關! 1.抗病毒藥物瑞德西韋（Remdesivir） 2.抗發炎藥物 3.抗凝血藥物 適當藥物治療 精準掌握時間、藥物和劑量 新冠肺炎重症病患治療除針對病毒感染的藥物治療，也必須適當使用抗發炎和抗血栓藥物治療。藥物治療需要精準掌握時間、藥物、和劑量的適當性。 01 ◆ 抗病毒藥物瑞德西韋（Remdesivir） 瑞德西韋是一種腺苷核苷酸前驅藥，其代謝物競爭SARS-CoV-2ﾠRNA-dependent RNA polymerase，讓病毒複製過程終止從而抑制病毒的複製。目前主要臨床證據應用於嚴重肺炎以上（未使用吸氧治療下的SpO2≦ 94%、需使用吸氧治療、需使用高流量氧氣或非侵襲性呼吸器但未插管病患)，第一天200毫克，第二到五天100毫克。如已呼吸衰竭，目前臨床實證認為無法降低死亡率。可能副作用包括有高血糖、肝指數上升、急性腎損傷等。 02 ◆ 抗發炎藥物 依據指引我們使用Dexamethasone、Tocilizumab兩個抗發炎藥物。(1)Dexamethasone：依據RECOVERY trial，在嚴重肺炎以上，包含SpO2≦94%、需使用氧氣治療、高流量氧氣、機械式呼吸器或ECMO等，使用dexamethasone可降低病患死亡率。建議劑量為6mg每日一次，靜脈注射或口服，至多使用十天。(2) Tocilizumab (作用於IL-6)以C-reactiveﾠprotein為指引，CRP >=7.5 mg/dL病患與dexamethasone合併用於嚴重肺炎病患可降低死亡率。劑量為8mg/kg，單次靜脈注射，至多800mg，其副作用包含肝指數ALT及AST上升，與感染風險上升，故建議確認病人是否有活動性肝炎與細菌感染再使用。使用藥物後CRP快速下降，後續CRP若有微幅上升，需要考慮續發感染風險。 03 ◆ 抗凝血藥物 在這次照顧的病人中，有出現肺栓塞(圖ㄧ)、腦中風個案，COVID-19病毒感染是產生血栓的獨立風險因子，致病機轉與Neutrophil extracellular trapping (NETs)相關，血栓發生率與疾病嚴重度相關。WHO與各國指引均建議對無禁忌症之住院確診病人"常規給予"預防性劑量之抗凝血劑 (Enoxaprin 40 mg QD)。臺灣的CDC指引建議密切監測血栓相關症狀，視個案臨床嚴重程度與相關檢驗數據(如 D-dimer或fibrinogen數值)，"考慮"對嚴重肺炎以上程度病患給予預防性劑量抗凝血劑。我們結合心臟科、神經科與重症專科醫師群共同討論，決定預防性和治療性的抗凝血藥物種類和劑量，成功治療發生血栓的病人，也沒有發生血栓治療合併症。 多科別團隊照護 讓重症病患健康出院 重症新冠肺炎病人的疾病複雜性超乎預期，影響多種器官，不只是生理的變化，照顧過程中病人的心理衝擊，也是很大的挑戰。陳適安院長指示傅雲慶副院長成立醫療團隊，每天早上7:30晨會個案討論(圖二)，調度全院醫療資源與各次專科的專家，並在防疫會議彙報病人病況。 COVID-19醫療團隊包括重症醫療、內科醫療（胸腔、感染、腸胃、免疫風濕、血液腫瘤、呼吸治療）、感管團隊、護理團隊、神經醫學中心、心血管中心、放射部、小兒感染、復健科、精神科、社工等。每日晨會討論，增加文獻回顧，從剛開始的10位成員左右，到後來超過50人同時上線參與，週一到周日，沒有休息，共舉行34場線上視訊晨會。在群策群力下，我們陸續執行了全國第一例核磁共振檢查、直接床邊超音波檢查、床邊復健治療與精神科專科醫師的直接會診評估。投入大量的人力物力，努力沒有白費，所有重症病患都恢復健康出院。 新冠肺炎COVID-19侵犯各器官，引起全身性的反應，照護上必須掌握各器官的疾病表現，細膩的血流動力監測，避免休克器官功能衰竭，也要注意血氧狀態快速惡化，適時採取呼吸照護措施，藥物治療必須精準掌握種類、劑量與給予的時間，最後面對複雜病情，多專科團隊合作提供全人照護是成功的最重要關鍵，臺中榮總的重症照護團隊(圖三)做到了。 參考文獻 1. Dhont, S.; Derom, E.; Van Braeckel, E.; Depuydt, P.; Lambrecht, B.N. The pathophysiology of 'happy' hypoxemia in COVID-19. Respir Res 2020, 21, 198, doi:10.1186/s12931-020-01462-5. 2. Dougan, M.; Nirula, A.; Azizad, M.; Mocherla, B.; Gottlieb, R.L.; Chen, P.; Hebert, C.; Perry, R.; Boscia, J.; Heller, B., et al. Bamlanivimab plus Etesevimab in Mild or Moderate Covid-19. N Engl J Med 2021, 10.1056/NEJMoa2102685, doi:10.1056/NEJMoa2102685. 3. Gottlieb, R.L.; Nirula, A.; Chen, P.; Boscia, J.; Heller, B.; Morris, J.; Huhn, G.; Cardona, J.; Mocherla, B.; Stosor, V., et al. Effect of Bamlanivimab as Monotherapy or in Combination With Etesevimab on Viral Load in Patients With Mild to Moderate COVID-19: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2021, 325, 632-644, doi:10.1001/jama.2021.0202. 4. Guan, W.J.; Ni, Z.Y.; Hu, Y.; Liang, W.H.; Ou, C.Q.; He, J.X.; Liu, L.; Shan, H.; Lei, C.L.; Hui, D.S.C., et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020, 382, 1708-1720, doi:10.1056/NEJMoa2002032. 5. 臺灣疾管局新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染臨床處置暫行指引第十二版 6. 臺灣疾管局新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染臨床處置暫行指引第十三版 7. Surviving Sepsis Campaign Guidelines on the Management of Adults With CoronavirusDisease 2019 (COVID-19) in the ICU: First Update. 圖說 圖一、 胸部電腦斷層發現肺動脈有栓塞。 圖二、傅雲慶副院長主持新冠肺炎視訊晨會。 圖三、臺中榮總重症醫學部團隊合照。 |
