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疫情教會我的一堂課
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肺部復健 治療COVID-19患者最後一哩路
後疫情時代 糖尿病防治應與國際同步
新冠肺炎病毒 COVlD-19疫苗全攻略
抗疫模範生 層層隔離衣見真情
焦慮要說出來 懂得尋求協助
前所未有的困境 基層診所求生記
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(醫院)
肺部復健 治療COVID-19患者最後一哩路

文 / 莊銘隆  中山醫學大學附設醫院
內科部胸腔內科主治醫師

 
2020年1月23日自由日是一個讓人難忘的日子,COVID-19在中國武漢爆發,快速地擴散到全世界,我們台灣在2020年2-3月發生第一波本土疫情,雖然中部地區有案例,也有死亡案例,但很快地全台獲得控制。而快樂的日子也沒過太久,今年(2021)五月,台灣爆發第二波本土疫情,病毒又來打擊,來得又快又猛,全國再度陷入防疫大戰之中,死亡案例逐漸攀升,真的讓我們驚慌嚇了一跳。由於雙北疫情嚴重,醫療量能不足,岌岌可危,因此中央制定「北病南送」的原則,中部地區各級醫院也共赴國難,竭盡所能地幫忙。

做好肺部復健  加速患者回歸正常生活
所幸指揮中心領導防疫得宜,全國民眾配合,迅速地控制病毒擴散,初期考驗過關了,而現在又有delta變種病毒,沒完沒了,確實讓我們無法高枕無憂,回到人來人往,人跟人密切接觸的過去!
回顧疫情初期,重症高死亡率,臺中市各醫院醫治COVID-19重症病患的成績,不負眾望,1%左右死亡率,遠低於全國5%左右。然而部分較嚴重病人,甚至有經插管治療的,肺部可能殘留後遺症,例如部分纖維化,並產生疲倦、胸悶、呼吸困難、喘或咳嗽(有/無)痰的後遺症狀。基本的一般性治療是需要的,而肺部復健是治療COVID-19患者的最後一哩路,協助康復患者做好肺部復健,成為後續生活品質的重點治療,以加速他們回歸正常生活。
其實,病毒性肺炎早已不是新診斷名詞,而病毒性肺炎引起的急性呼吸窘迫症候群也不是新案例。病毒性肺炎它們有相當的共通性,產生肺部纖維化也是如此,只不過COVID-19高傳染力,高致病力和高重症率,著實讓大家頭痛不已。
以下三例微生物性肺炎引起的急性呼吸窘迫症候群提供大家參考。

指導居家復健  半年後恢復到完全正常
例一、林女士53歲家庭主婦,因發燒、乾咳、呼吸困難、胸悶、血便數日住院,無出國史,無其他病史,家人有感冒。流感快篩陰性,抽血檢驗白血球適中,但band型白血球與CRP發炎指數高,胸部X光呈現兩側下肺野大面積浸潤與實質化。
經過抗生素治療與「非再呼吸氧氣罩」補充氧氣,無插管治療,十天後康復出院,胸部X光呈現部分纖維化。出院九天、30天、90天後,由爬兩樓會喘,到每天走路一小時復健,到爬四五樓也不會喘的狀況。出院30天後胸部X光逐漸正常,90天後高解析度電腦斷層仍呈現兩側下肺野小部分纖維化。肺功能由中度限制型通氣障礙併擴散障礙,恢復到完全正常。追蹤半年後,解除常規回診。
例二、吳女士61歲家庭主婦,因因間歇性發燒14日、乾咳、呼吸困難,流感快篩陽性,服用抗病毒藥物,無出國史,有高血壓病史。抽血檢驗白血球適中,但segment型白血球與CRP發炎指數高,胸部X光呈現兩側下肺野大面積浸潤與實質化的肺炎。
經過抗生素治療與「非再呼吸氧氣罩」補充氧氣,無插管治療,七天後出院,胸部X光仍呈現大範圍纖維化。肺功能呈現重度限制型通氣障礙併擴散障礙,經數週的小劑量類固醇治療,出院90天後,經指示進行居家復健,爬樓梯、快走、騎飛輪,漸漸不會喘,但刺激性咳嗽長達一年,此間採經驗療法,使用吸入型類固醇治療,最後也痊癒停藥。出院120天後高解析度電腦斷層仍呈現兩側下肺野小部分纖維化,150天後胸部X光逐漸正常。肺功能只進步到中度限制型通氣障礙併通透障礙,到目前仍未恢復,出院150天後,運動心肺功能呈現限制型呼吸通氣極限、血氧下降,但體能與心血管反應正常,未持續常規回診。
例三、黃先生中部地區人士,家人COVID19確診,因群聚感染,有發燒、呼吸困難症狀, COVID19也呈陽性,血氧飽和低,使用鼻管供應氧氣,無改善,「非再呼吸氧氣罩」補充氧氣,也無法改善血氧飽和,胸部X光呈現兩側下肺野大面積浸潤與實質化。2021/6/5由地區醫院轉至醫學中心處置。過去有高血壓、小中風病史。抽血檢驗白血球適中,但segment型白血球高與CRP發炎指數6.3mg/dL偏高。經過抗生素治療、抗病毒藥物、相關指引建議治療,與「非侵襲性高流量鼻管呼吸機HFNC」補充氧氣,無插管治療,四十天後康復出院,時下,胸部X光仍呈現兩側下肺野部分纖維化。出院7天後,胸部高解析度電腦斷層呈現兩側下肺野小部分散在性纖維化。肺功能通氣與肺體積正常,但有輕度通透障礙,目前仍常規回診中。

肺部復運動訓練  需個人化量身定製 
肺部復健的主軸就是-執行運動訓練,其餘的治療是屬於輔助性治療。
運動訓練的基本原則是(一)力度,(二)時間,(三)頻率,(四)期間。因此,需要個人化量身定製(相當於「因材施教」),因為每個人體能不同,生病受損程度也不同,因此要取多少強(力)度,與隨訓練後而再調整力度,這些都需要考慮(相當於「循序漸進」)。整合型運動心肺功能儀可測出個人最高體能。一般說來,取它的一半左右開始訓練,較為合適。如果無法使用此儀器,取日常活動會導致中等吃力的力度來進行訓練,例如快走、爬樓梯,也合適且方便,但須因人而異。
市面上有多種測量心率的器材,也可以搭配選擇使用,設定好目標心率值,每次盡量達標,效果較佳。隨訓練後而再調整力度是通則,但以增加訓練時間或頻率為優先。至於選何種運動方式,需考慮方便性、可行性、經濟性、家人配合性(相當於「投其所好」)。常見的有運動飛輪腳踏車、跑步機、戶外小跑步、快走、肌力訓練、多功能訓練機,趣味性也很重要,視個人需求而定(相當於「寓教於樂」)。每次訓練需達20分鐘,前段先熱身,逐漸增加力度,後段則要達有效訓練力度且繼續維持住,之後,緩衝再結束,不可突然結束,這樣稱作完整的一次訓練。
這樣的作法需達每週三次以上的頻率且需持續六週至八週,視情況,可追加一期至數期,重要的是運動訓練要「融入生活」,不只是訓練班短期目標而已。運動訓練的效果主要是改善全身肌肉與心臟血管功能,而影響肺的功能甚小,但對呼吸肌肉的效果,仍是有的。由於改善肌肉與心臟血管功能,肌肉運動不耐性因而得到明顯進步,乳酸產生減少,呼吸困難與喘得到改善,心情與生活品質提升,存活率也增加了。

病人正向思考  才能完成正確的肺部復健
輔助治療有戒菸、化痰藥使用、預防感染,例如流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗,甚至COVID-19疫苗,如果有需要的話也可以施打。氧氣治療,是在休息時,血氧飽和度90%左右或更低,或使用後感覺舒服不喘,即使血氧飽和度90%以上,都合適。至於要調氧氣流速多少,因人而異,維持95%左右算合理。若運動中產生低血氧飽和度,也可以選擇使用氧氣治療,可以增加血氧飽和度、增進舒適度、增加訓練效果。
如果這次COVID-19,把肺傷得太重時,導致幾乎寸步難行,呼吸肌肉訓練也是有些效果,可執行擴胸運動、呼吸阻力訓練。若是痰多,應請醫師判斷是否有感染,是否搭配合適的抗生素使用。此外清痰、拍痰,也可搭配以上建議,同時使用。現在許多醫療院所也有肺部復健或肺部復原部門,提供專業服務。倘若肺傷得太重,導致無法脫離呼吸器,或需使用非侵襲性呼吸器時,這些呼吸器需專人設定。若是居住在慢性呼吸病房,則有專人照護。若是居家治療且須專人訪視或遠距視訊診療,也可以達到一定的處置效果。即使到此程度,依然可執行適當的肺部復健,例如搭配電刺激與合適的運動,甚至執行單腳運動,它的效果比雙腳訓練更好。此外,營養評估與介入,家屬與照顧者的理解、配合、同理心也十分重要。讓病人有正向的思考,才能接受與完成正確的肺部復健。
總之,肺部復健的主軸就是-執行運動訓練,其餘的治療是屬於輔助治療,雖然有明確的療效,但一定要做有品質且正確的肺部復健,才能達標,同時肺部復健也是整體治療的一環,必須有整體規劃,相關人士的配合,一定程度適當的了解效果與目標,醫、病、家屬才不會有期待上的落差。


圖說
左圖 : 發病中,中圖 : 已恢復,右圖 : CT呈殘留纖維化。
左圖 : 發病中,右圖 : 150天後已恢復
左圖 : 發病中,中圖 : CT呈纖維化,右圖 : CT已恢復,殘留極少的纖維化。