文 / 李伯璋 中央健康保險署署長
【編按：全民健保24年，健保署所擁有的歷年來民眾就醫申報資料是無可取代的健康寶庫。如何應用這批大數據寶藏解決健保管理問題、提昇健康照護，啟動智慧醫療，也是健保署全力推動的重要政策，本刊特別感謝李伯璋署長百忙中應邀提筆，分享健保大數據運用現況及將翻轉現行醫療的創新模式。】
健保開辦24年來，雖然獲得民眾高的滿意度，卻也因當年沿襲公、勞保時代的給付制度，衍生一些問題，其背後不乏是人性的考驗，因而造成健保資源的浪費。從健保大數據分析發現，107年西醫門診總醫療費用為4,415億點，依分項費用占的比例高低分別為：診療費及檢驗檢查費占38.7% (1,709億點)，藥費占35.9%(1,586億點)，而醫師診察費占20.9%(921億點)，其他占4.5%（199億點），顯示健保支付藥費、治療費、檢查費、治療處置費、放射診療費等費用成長幅度驚人，而且從近十年的趨勢來看，7成的健保費用來支付檢驗檢查及藥費。
各院自我管理 異常高案例進行專業審查
健保署於2013年導入「雲端藥歷」（PharmaCloud）紀錄每位病人用藥狀況；該系統於2016年擴增其功能，更名為「健保醫療資訊雲端查詢系統」（NHI-MediCloud System），建構醫療機構健康資訊分享平台，並推動以病人為中心的健康照護，讓醫師看診即時掌握病人過去診療資訊，對於常見廿項檢驗檢查項目，健保署會按月提供各醫療院所醫令執行率統計的資訊回饋，供各院自我管理，一旦發現檢查（驗）有異常高之案例則進行立意專業審查。
全民健保如今已成為各國來台取經的對象，尤其近年來健保積極將資通訊技術導入健保管理應用，建置「健保醫療資訊雲端查詢系統」在國際間打響知名度，相關成果獲得亞太經合會(APEC)經濟體高度肯定。2019年5月世界衛生大會(WHA)期間，衛生福利部陳時中部長與美歐及新南向國家舉辦多場雙邊會談，當談到該系統時，對方眼睛都亮了，許多國家衛生首長對於台灣推展雲端醫療資訊分享感到驚艷，並表達派員來台學習健保成功經驗之強烈意願。健保署於2019年8月8日及9日在台灣舉辦「APEC醫療資訊分享國際研討會」邀來台與會的有13經濟體及外賓約40人，盛況更是空前，共同建立亞太醫療資訊官方合作與交流平台。
自2014年至2019年6月止，因導入該系統而減少相關藥品重複用藥所節省之經費約3.7億元、相關臨床檢驗結果雲端跨院共享所節省之經費達12億，確實達到確保民眾就醫和用藥安全，促進健保資源使用效益最大化之目的，上述成果，係目前國際間運用醫療雲端科技進行成本效益管理最具體的成效之展現。
登錄「健康存摺」 人數已破百萬
健保署推出的個人化數位服務系統「健康存摺」，其資料是蒐集自醫療院所申報醫療費用申報資料及健保卡相關的紀錄，包括近三年之西醫門診、中醫門診、牙醫門診，以及用藥、手術、住院、過敏資料、檢驗（檢查）結果、影像或病理報告、醫療影像、出院病歷摘要等，並將資料以一目瞭然的視覺化圖表呈現，讓民眾可快速瞭解個人應關切之五種經常就醫疾病、經常服用藥品之外觀，以及檢驗（查）結果之趨勢與相關之衛教等資訊，以強化自我健康照顧之知能。
截至108年7月底，「健康存摺」登入及使用人數達138萬人（使用人次約為1,492萬人次），其中已申請「健康存摺」之65歲以上長者約計11萬人。為了鼓勵子女多關心家中長輩的健康，「健康存摺」開放滿18歲以上民眾可依自主意願，請家人協助查閱個人的「健康存摺」，亦即長輩們的「健康存摺」可以設定同意由子女代管，而未滿15歲的未成年子女依附加保的法定代理人（父或母），也只要用自己帳號登入「健康存摺」，就可直接查閱（免申請）子女的「健康存摺」，隨時關心子女預防接種及就醫用藥情形，估計約有15萬名（父或母）使用者可立即使用本功能。
健康自我管理 資料安全性受高度保障
除提供民眾線上查詢個人就醫紀錄之外，為了讓這些健康資料更有效的應用，帶動智慧醫療產業發展，健保署開發完成健康存摺「軟體開發套件(Software Development Kits, SDK)」，可廣泛結合各醫療資訊健康管理產業，共同創造健康資料之多元應用，全面照護民眾健康。
民眾對自身健康資料保有高度的自主權，依自身意願將健康存摺所建置的個人健康資料與信任的第三方合作，協助管理自己的健康。資料提供前須經嚴謹的身分認證程序，並自行擇定欲提供的資料內容及範圍，資料交付第三方前會提醒民眾再次確認，資料傳輸過程安全性也受到高度保障，不致於外洩。
健保人工智慧 開放產業開發與應用
健保署將在合法合理範圍內，開放產業及學界進行人工智慧（AI）之開發與應用，藉此促進實現醫療輔助、醫療服務精準審查及智能客服的發展。
首先，在健保資料開放應用方面，將整合健保署醫療影像、檢查（驗）文字型報告、醫療費用申報數值型資料，在符合個資保護前提，提供產業及學界研究分析，透過自然語言處理、影像辨識等AI技術，提供發展AI輔助精準醫療及健保精準審查的基礎架構環境。
醫療服務AI精準審查主要目的在於輔助醫療服務合理支付及醫療費用的審查流程，陸續將程序審查、重點管理、立意抽審、隨機抽審、專業審查、醫療院所回饋資訊等業務流程逐年系統化，未來將發展以病人診斷、用藥安全及醫療服務合適性為出發的AI醫療服務審查機制，做到醫師處方前的資訊提示、醫師處方時的資訊互動、醫師申報費用後的資訊回饋及強化數位抽審機制，打造下一代智慧型醫療服務審查系統。
減少醫療浪費 追求台灣健保永續經營
鑑於醫療具有高度專業性，「尊重醫療專業」一直是本人在健保管理的原則，感謝醫界合作夥伴多年來的辛勤付出與無私奉獻，照顧全民的健康，因此在上任之初，即以打造醫療人員快樂的工作環境，以及為2300萬人民提供最好的醫療照護，列為施政目標。
我們追求台灣健保能永續經營，但健保財務一直處於醫療支出高於保費收入的情況，以致每年大約落差達450億元，調高保費或落實「使用者付費」或許可望縮小健保赤字，但「全民健康保險會」代表雇主及民眾端的付費者代表們，並不容易接受，因此在尋求調高保費共識前，現階段惟有「節流」較能符合社會大眾的期待。健保署將積極利用健保大數據來管理及改革，一方面減少不必要的醫療浪費，另一方面則期盼給付的點值可以拉高到1點1元以上的水準，讓醫護人員拿到合理的勞務收入。
健保大數據也有利於精準醫療產業發展，激發AI在醫療的應用，與疾病照顧服務的轉型。我們期待健保資料庫發展的各類創新及應用，如智能健康服務、智慧醫療技術與輔助診斷工具等，能為醫療科技相關產業帶來更多的契機與信心，使健康照護與醫療解決方案源源不絕地產生，進而實踐AI的精準醫療，讓全體國民受惠。但也期盼醫界同仁，醫療始終來自於人性關懷，醫者熱血仁心是AI取代不了。
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