圖.文/臺中市政府衛生局
劉阿嬤臥床多年，平常只有跟外勞同住、孩子都在外地，少了親友陪伴，整天想著要輕生，因為對慢性病認知不清楚，糖尿病用藥想到才吃，自從居家失能個案家庭醫師到家中後，醫師告訴阿嬤說；「接下來護理師會來家裏教外勞量血糖，治療師會來教安全的走到門口坐著乘涼，你都要配合喔!」阿嬤覺得好多人來關心他，阿嬤從不想走出家門、不規則服藥，到現在，專業人員來家裏時，都可以看到阿嬤在門口迎接，期待專業人員每次訪視，外地的子女也說，看到阿嬤的改變，終於能放心的在外地衝刺事業。
定期訪視 協助控制慢性病
今年7月19日上路的「居家失能個案家庭醫師照護方案」，落實家庭醫師的照顧，與長照結合，讓老年人生病、失能或是有慢性病，在居家的情況下，可以得到必要的醫療照顧，並以個案為中心的照顧服務模式，透過醫生跟護理師定期到家訪視、提供健康與慢性病管理，同時也協助長照服務人員更了解個案的狀況與需求，提供更好的長照服務。
長照2.0上路二年以來，發現收案的個案中，有8成以上具有慢性疾病，除了醫療照護需求，一旦疾病惡化，更可能導致進一步失能。因此，為預防慢性疾病惡化，導致民眾失能或失能程度加劇，結合家庭醫師制度提供健康指導與醫療服務，建立居家失能老人醫療照護網絡，期能藉由專責醫師及護理師定期訪視，有效進行健康管理並控制慢性病惡化，以減少門診醫療費用及住院負擔。
適時轉介醫療 有效掌握健康情形
長期照顧服務流程 提供可近性與方便性
個案提出申請後，經本市長期照顧管理中心照管專員評估個案長照需求，針對符合收案條件之個案，經個案同意後，派案給參與本計畫之特約單位，並由特約單位之醫師於照顧管理資訊平台，提供照管專員或A單位個管員擬定照顧計畫之參考，以及提供服務單位照顧個案時特殊注意事項。經過本服務的介入，在家中就可以做到：
1. 開立醫師意見書：
7 天(工作天)內進行家訪，每 6 個月重新開立醫師意見書。透過定期家訪、進行慢性病診療及監測成效，並視個案需要分級醫療轉診、宣導及推動「預立醫療照護諮商(ACP)」及「預立醫療決定(AD)」透過醫師及護理師 (個案管理師)定期家訪，有效掌握健康情形及控制慢性病惡化，適時轉介醫療及長照服務，並推動尊嚴善終避免健保醫療資源耗用。
2. 居家失能個案 家庭醫師方案個案管理：
依個案狀況及個管師專業判斷調整每月服務次數，至少每月須有1 次服務醫師及護理師(個管師)每月進行個案健康及慢性病管理與諮詢，每4 個月至少需有1 次家訪，並適時將個案轉介醫療及長照服務。
診所欲參與居家失能照護方案 撥打1966
「在地老化」是全球高齡社會的理想，但是許多住在家中有長期照護需求的長輩，若沒有長期照顧服務的支持，此理想將成泡影，被迫選擇住進長照機構或者是請外勞。因此，臺中市政府針對「民眾的需要」，積極導入居家失能個案家庭醫師照護方案，使此項服務落實到社區中有需要的人身上，以病人或家庭為中心，提供可近性與方便性的長期照顧服務。
診所若欲參與居家失能個案家庭項目
單位：家數 統計地區：臺中市29行政區 統計日期：2019.9月底
A據點：專責個案管理，為失能者擬定照顧服務計畫、連結長照服務。
B據點：專責提供長照服務，如照顧及專業服務、送餐服務、交通接送服務、喘息服務、輔具服務及居家無障礙改善服務。
C據點：提供社會參與、健康促進、共餐服務、預防及延緩失能、臨時托顧服務。醫師照護方案特約，或民眾有長期照顧需求，可免費撥打1966，洽詢臺中市長期照顧管理中心，將有專人為您服務。
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