【西醫基層總額共管會議健保署中區業務組報告事項】
 
中區西醫基層總額共管會於113年3月10日召開113年第1次會議，茲摘錄健保署中區業務組部分報告事項內容如下：
 
(以下內容請以共管會正式會議資料為準，
 報告內容如有異動，將於下月會訊修正)

• 數位健保 雲端發光 敬邀醫界夥伴蒞臨指導

健保署中區業務組於113年3月16日上午7點10分至10點30分假台中都會公園辦理「健康嘉年華健走活動」，感謝各醫師公會協辦，敬邀各位醫界夥伴共襄盛舉踴躍參加。

• 113年西醫基層相關計畫修訂摘要
  1. 全民健康保險代謝症候群防治計畫(113年1月23日公告自1月1日實施)

1. 收案條件增列「個案派案」：由健保署依案檢驗(查)上傳資料，擷取符合收案名單，提供代謝計畫診所進行收案評估。
2. 收案人數提高至每一診所500名(原300名)；收案對象排除透析病人(含血液透析及腹膜透析)。
3. 給付項目及支付標準：

(1)調整申報收案評估P7501C不需合併申報4項不計價醫令。
(2)修訂支付規定「同一個案於同一診所全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫收案者，不予支付家醫計畫個案管理費」。

4. VPN登錄方式調整：

(1)於VPN必填欄位新增各檢驗項目之檢驗日期。「醣化血紅素」之檢驗值僅「以糖尿病前期」條件收案之個案需填列。
(2)慢性疾病風險值改由系統計算帶入資料，無須自行換算填列。

5. 獎勵費：

(1)調整診所品質獎勵費，前25%核付30,000點(原10,000點)；排序大於25%至50%核付15,000點(原5,000點)。
(2)調整新發現個案獎勵費，每一個案獎勵500點(原150點)。
(3)新增「腰圍或身體質量指數管理成效獎勵費」：「腰圍/BMI」及「飯前血糖」未達標準之民眾，於當年度7至12月最後一筆檢驗結果皆進步至標準值，每一個案獎勵500點。
(4)調整首次提供戒菸服務之醫師獎勵費為1,000元(原500元)。

6. 收案評估費、追蹤管理費及年度評估費採固定給付每點1元；各項獎勵費則採浮動點值計算。
   1. 全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫(尚未公告)(修正對照表附件1)

1. 社區醫療群之組織運作型式：有加強DM/CKD管理能力之醫療群得申請為「家醫2.0醫療群」，得支付「糖尿病/慢性腎臟病整合照護提升費」，且評核指標達特優級且 (VC-AE)差值＞275點者，績效獎勵費用優先保障1點1元。
2. 修訂會員名單交付原則及收案期限

(1)較需照護個案若已被P4P-DM/CKD/DKD、代謝症候群防治計畫(代謝計畫)收案，優先交付有參加該等計畫之診所收案，並以DKD、DM、代謝計畫、CKD收案診所為優先交付順序。
(2)第一階段收案期限修訂為2個月，另若前一年度已為家醫會員且派案診所與前一年相同者，由健保署主動匯入VPN。

3. 申請成為「家醫2.0醫療群」之診所，若未參加P4P-DM/CKD/DKD方案，應按較需照護個案之疾病樣態，每年接受DM/CKD 教育課程，以加強DM/CKD疾病管理照護能力。
4. 修訂及新增相關費用支付原則

(1)個案管理費：家醫會員之收案診所與所有P4P方案及代謝計畫收案診所相異，得支付該項管理費。
(2)多重慢性病人門診整合費用：增訂「當年度於收案診所，每次慢性病就醫案件開立之慢性病連續處方箋需含兩類(含)以上慢性病用藥」條件；每會員每年支付點數調升至550點/1,100點。
(3)新增「糖尿病/慢性腎臟病整合照護提升費」：DM/CKD/DKD個案之HbA1c、LDL及UACR有進步或控制良好，每案年度支付250點或750點。

5. 修訂及新增評核指標項目

(1)新增3項：B、C肝炎篩檢率(5分)、糖尿病及慢性腎臟病監測數據控制良率(15分)、會員於醫院之糖尿病慢性病連續處方箋開立率(5分)。
(2)刪除2項：檢驗(查)結果上傳率(10分，改列加分項並修訂為即時上傳率)、兒童預防保健檢查率(5分)。
(3)調整配分3項：成人預防保健檢查率(7→5分)、65歲以上老人流感注射率(4→3分)、糞便潛血檢查率(7→5分)。
(4)修訂內容4項：慢性病個案三高生活型態風險控制率、糖尿病會員胰島素注射率、醫療群內收案會員重複用藥情形、檢驗(查)結果即時上傳率≧70%。

• 全民健康保險醫療給付費用西醫基層總額113年第1次臨時會研商議事會議決議事項

1. 113年西醫基層總額專款項目「因應長新冠照護衍生費用」執行方式案

1. 動支條件：支應申報任一診斷碼有U071(確認COVID-19 病毒感染)、U099(COVID-19後的病況，未明示) 或申報醫令14084C(新型冠狀病毒抗原檢測)之醫療費用點數大於108年同期醫療點數部分。
2. 本項支出如達動支條件，併入西醫基層總額一般服務費用結算。

1. 113年度西醫基層總額「強化未滿4歲兒童之基層專科醫師照護」項目及決定事項案。

1. 未滿4歲兒童第一段門診診察費之專科加成均調升至13%。
2. 並訂有品質監測指標「未滿4歲兒童於基層就醫人數或人次之比率，較前1年增加」。

1. 113年度西醫基層總額「因應基層護理人力需求，提高1至30人次診察費」項目及決定事項案。

1. 調升00246C「提升基層護理人員照護品質加計」支付點數至12點，申報方式改由該署勾稽診所實際調薪情形核付費用。
2. 113年目標值：調升護理人員薪資比率之診所家數達70%。個別診所達標認定：調薪人數診所須按每月聘有護理人員數，聘4位以下調升全數護理人員薪資、5至10位調升90%以上護理人員薪資、11位以上調升80%以上護理人員薪資。
3. 本項為延續型項目，自113年1月1日起獎勵。

• 113年西醫醫療資源不足地區改善方案修正摘要

• 修訂施行區域：113年共計128個施行區域；中區新增彰化縣社頭鄉。
• 申請條件通則：增列參與計畫前二年內不得有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第四十四至四十五條規定，並明訂兩年內違規之日期計算。
• 修訂巡迴計畫：
  1. 刪除「申請執行巡迴計畫之院所不得跨健保分區執行巡迴醫療服務」之規定。
  2. 調整診察費：基層診所之診察費加成，每件依111年全年平均診察費356點加計3成計算。
  3. 調整巡迴計畫之醫事人員報酬：醫師之論次費用皆較112年度增加500點；護理及藥事人員論次費用支付方式比照醫師，依提供巡迴計畫地區分三級，第1級不調整，第2、3級分別較112年度增加300點及600點。
• 修訂開業計畫：
  1. 執行開業計畫特約診所之執業地點，除原訂設址地點為不同村（里）外，新增「且距離1.8公里以內無診所」規定。
  2. 新增「辦理本方案開業計畫診所，於承辦開業計畫後第7個月起，若連續2個月之當月核定點數(含部分負擔)未達保障額度35%者，須自次次月起於開業鄉鎮(或經保險人分區業務組核定至鄰近本方案施行地區)每月至少提供1點巡迴醫療服務」之規定；其參與巡迴醫療服務之醫療費用、論次費用併入保障額度計算。
  3. 調整支付西基診所屬本方案開業計畫並提供巡迴醫療服務者之規定：「得依提供巡迴醫療服務地區之分級，申請論次支付點數」。

• 113年9月1日全面單軌實施「健保卡資料上傳格式2.0作業」

截至目前為止(113年2月6日)，已有2,102家診所(92.4%)改版，家數占率以彰化縣最高96.2%，其次為臺中市92.5%，請各醫師公會提醒未改版會員預作準備，會後提供未改版2.0之174家診所予各醫師公會協助輔導上線。(表1)
表1、各縣市健保卡資料上傳格式2.0改版之家數分布

六、西醫基層總額點值112年第3季結算及第4季預估報告


七、「中區西醫基層總額管理方案｣與「西醫基層總額審查指標與抽樣原則｣修訂部分文字
1.  調整中區西醫基層總額管理方案部分文字，如「肆、實施辦法第一項(二)：以診所為單位，依診所前一年度申報合計點數最高之就醫科別」等，詳見中區西基總額管理方案修正對照表。
2. 中區西醫基層總額審查指標與抽樣原則新增「無基期診所定義」及「合計點數排除項目計算增列精神科長效針劑」，詳見中區西醫基層總額審查指標與抽樣原則修正對照表。
八、感謝醫界長期傳愛健保 請繼續傳遞醫界美意
感謝醫界長期支持中區健保愛心專戶，自95年起累計捐助1,421萬8,300元。以112年為例，本組接獲各界捐款978萬元(醫界245萬元)，協助497個遭逢急難、特殊境遇及長期未投保等弱勢家庭，繳納健保欠費816萬元，使其得以安心就醫，獲得適當醫療照顧。

診所違規態樣，各院所注意
以免受罰
函知為發揮同儕制約及自主管理精神，特約醫事服務機構申報異常費用不僅遭致扣款等違約處分，亦連帶扣減西醫基層全體總額，影響總額成長率，特約醫事服務機構應遵守《全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法》第35條至第40條規定，尤以下列為首：
(一)醫師應親自診斷病患提供醫療服務，或於符合《全民健康保險醫療辦法》第七條所定條件時，再開給相同方劑。
(二)醫師應依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫療服務。
(三)避免以不正當行為或虛偽之證明報告或陳述，申報醫療費用。
茲就中區部分節錄供參，並請各院所注意以免受罰：
◎摘要節錄

違規事證	1. 未經醫師診斷逕行提供醫事服務。
違  反相關法令	1. 特管辦法第37條第1項第2款規定，未經醫師診斷逕行提供醫事服務，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減其申報之相關醫療費用之十倍金額。
處分	1. 不給付醫療費用計14,820元、扣減醫療費用之10倍金額計148,200元

 
另全聯會轉知衛生福利部中央健康保險署為確保健保資源合理運用，保障良善醫事服務機構正當申報醫療費用，健保違規宣導案例如下，請會員正確申報健保費用。
(1)未實際提供居家訪視，虛報醫師訪視費
(2)要求留置健保卡假日刷卡，虛報醫療費用。