文/丁文謙
大腸直腸癌（Colorectal Cancer， CRC）是現今很常見的癌症，在全世界排名第三。台灣發生的人數是第一名，發生率也排在第三名。現今治療方式從2000年以後進步極大，以下要介紹目前的治療趨勢。
早期癌症 內視鏡黏膜下剝離術
息肉要怎麼處理呢？對於凸起或有莖息肉，大部分用內視鏡就可以簡單移除（polypectomy）。如果是廣基底(broad based)息肉，扁平狀息肉（Sessile polyp）或已經懷疑含有腺癌（Tis）之惡性息肉，那就需要用特殊技巧。現有方式有兩種：
1. Endoscopic mucosa resection， （EMR）內視鏡黏膜切除：適於2CM直徑以下，黏膜淺層之病灶。於息肉下打水，讓息肉鼓起來，內視鏡套環直接切除。 2. Endoscopic submucosa dissection， （ESD）內視鏡黏膜下剝離術：適於2CM直徑以上，黏膜下層(Submucosa)以上之病灶。同樣於息肉下打水，以特殊的電燒刀從黏膜下層將腫瘤整片移除，可以達到切除大範圍息肉的目的。 手術發展 從多孔到自然孔
手術是目前唯一可以治癒大腸直腸癌的方法。除了傳統的開腹手術之外，現在的潮流為腹腔鏡手術。
1. 多孔腹腔鏡大腸直腸癌切除手術：從2000年以後開始在台灣逐漸發展。目前已經非常的成熟，除了要把腫瘤拿出肚皮的5公分傷口以外，只需要三個到四個孔洞以執行手術。可以做到跟傳統開腹手術一樣的操作。 2. 單孔腹腔鏡手術：傳統腹腔鏡多孔手術發展了一段時間之後，為了美觀，又發展出了單孔腹腔鏡。只需要在肚臍周圍切一個3公分左右的傷口，就可以執行腹腔鏡手術。 3. 達文西手術：對於直腸癌，也可應用達文西機器人來執行切除。好處在於立體的視覺，減少手部的抖動，於腹腔內進行縫合與腸道的重建。 4. Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery （NOTES）自然孔手術：2005年之後發展出了自然孔手術，經由人體上自然的孔洞：嘴巴、尿道、肛門、陰道，進入體腔。手術的執行，以及標本取出，都經由自然孔洞，體表沒有傷口，維持美觀。 TAMIS特殊器械 由肛門做顯微手術
大腸直腸外科的自然孔手術，除了Trans-anal excision以外，還有以下
A. Transanal Minimally Invasive Surgery （TAMIS）：傳統經肛門腫瘤切除，限制較多，只能切除距離肛門口5到6公分以內的腫瘤，大於兩公分的腫瘤，也很難執行。 TAMIS以特殊的器械由肛門做顯微手術。切除範圍可以到達離肛門口10到12公分。腫瘤大小可達直徑4。但這種手術，腫瘤的侵犯深度都不能太深。如果是第三期以上的直腸癌，就不適合用這種手術方式處理。 B. Transanal Total Mesorectal Excision （TaTME）：經肛門直腸全繫膜切除手術。適合於根除中低位的直腸癌。大部分還需要腹腔鏡的配合，腫瘤從肛門取出，腸段的吻合也是從肛門執行。 大腸支架 可以用來取代人工肛門
對於阻塞性的CRC，或者是不適合開刀的病人，或者是腫瘤末期，不希望有人工造口的病人，大腸支架可以用來取代人工肛門。支架是由鈦鎳合金所製成，具展延以及支撐力。需要由大腸鏡引導，將導線穿過阻塞的腫瘤，引導支架以擴張腫瘤，讓大便能夠通暢。
放射線治療 用於侵犯性的腸癌急性CRC阻塞的病患，可以用支架來做暫時的大腸減壓，讓急診刀變成常規手術。避免病人做暫時性的大腸造口，減少手術次數。成功放置支架之後，約1週後可以執行常規手術。對無法切除的大腸腫瘤或者是不適合開刀的病人，也可以做長期的腸道減壓。
主要用於直腸癌，或者是侵犯性的大腸癌。執行方式有術前或者術後放射線治療。主要是可以減低局部復發。需要與化療藥合併使用，稱為Concurrent chemo-radiotherapy （CCRT），目前以口服UFT或Xeloda合併使用。
化學治療的角色在兩方面 1. 術前放射線治療：主要用在臨床腫瘤侵犯深度達T3、T4或者是淋巴結有轉移的直腸癌。可以分為長時間照射（Long course）和短時間照射(Short course)兩種方式。其目的在於減小腫瘤體積、增加切除的可能性、減少周圍組織的傷害、增加肛門的保存率。手術大約於放射治療結束後一到二個月執行。大約有15%到20的病人治療後找不到腫瘤，我們稱之為完全反應。 2. 術後放射線治療：用於手術後第三期的直腸癌，或者是手術邊緣有腫瘤侵犯、殘存腫瘤的狀況。好處是能確實了解細胞實際侵犯範圍，缺點為因為手術後組織結痂以及血液循環減低，會減治療效果。有時候也會導致保留的肛門擴約肌受損，引起排便困難。局部侵犯到腹壁的腫瘤，手術後也建議照射被侵犯的部位。 化學治療 延長病人存活時間
1. 術後輔助化療：用於stage III CRC，清除術後肉眼不可見的癌細胞增加存活率。目前第一線輔助藥物Oxaliplatin合併5-FU靜脈注射治療，或者與Xeloda(截瘤達)口服合併使用。也可以使用傳統的5-FU+Leucovorin或者單獨口服使用Xeloda或UFT，視病人的狀況加以選擇。
精準醫療 用生物標記預測標靶藥物效果2. 解救性化療：用於stage IV CRC或無法切除的患者。減緩不適，控制腫瘤生長，延長存活時間。 標準的化學藥物包括 A. Campto + 5-FU + Leucovorin (FOLFIRI) B. Campto + Xeloda (Xeliri) C. Oxaliplatin + 5-FU + Leucovorin (FOLFOX) D. Oxaliplatin + Xeloda (Xelox) 一定需要合併標靶藥物Target therapy使用。 目前大腸直腸癌可以使用的標靶藥物分為兩類 A. Anti-VEGF : 1. Bevacizumab (Avastin)， 2. Aflibercept (Zaltrap)， 3. Ramucirumab (Cyramza)， 4. Regorafenib (Stivarga) B. Anti-EGFR：1. Cetuximab (Erbitux)， 2. Panitumumab (Vectibix)
這麼多種標靶藥物，如何選擇呢？與腫瘤基因標誌有關。CRC最早發現的腫瘤基因標誌為K-ras。用於評估 anti-EGFR drugs是否有效。若K-ras為wild type就有效，如果是mutated type就沒有效（約占CRC的病人30%到40%）。
以脾區分界 大腸直腸癌腫瘤原發位置最近幾年，相關的腫瘤突變基因發現的越來越多。例如RAS (KRAS/ NRAS) mutations、BRAF mutation、Thymidylate synthase(TS)、Excision repair cross-complementing 1 (ERCC1)、UGP-glucuronosyltransferase1A1(UGT1A1)、HER-2 overexpressors、MSI instability等等。我們可以用這些生物標記來預測標靶藥物的效果。
第四期大腸直腸癌，腫瘤原發位置也會影響到治療的效果。原發腫瘤於右側，比左側大腸治療預後差。左右側大腸以脾區為分界。右側大腸是由胚胎時期的中腸發育而來，左側大腸是由後腸而來。不同位置的腸癌，基因突變的數量、位置有所不同。因而影響標靶藥物的治療。原發左側的第四期大腸直腸癌藥物首選為Cetuximab base的化療組套。原發右側腸癌治療首選為Benacezumab base化療組套。
未來展望 讓病人與腫瘤和平共存大腸直腸癌化療藥物的選擇，需要考慮腫瘤的基因突變，腫瘤原發位置，在台灣還需要考慮健保藥物的給付。目前一個標準的轉移性大腸直腸癌治療，化學藥物加標靶藥物，可以延長病人的存活約30~35個月。
如何延長大腸直腸癌病人的存活呢？最好是息肉或早期癌症時切除，這要靠免疫潛血檢查或積極的大腸鏡。其次手術方式的進步，腹腔鏡、達文西手術、大腸支架等等，以及術前術後的放射線治療，可以讓病人腫瘤切除更完全。對於轉移性的的大腸直腸癌，新型的標靶藥物加上傳統化學藥物，可以有效的延長病人的存活期。
對於第四期癌症的處理，我們現在的目標跟以前不一樣。主要是讓病人與腫瘤可以和平共存，而不是完全消滅腫瘤。讓惡性腫瘤變成慢性病，例如高血壓與糖尿病的治療一樣，可以存活數十年，這是現在治療的目標。 |
