圖˙文 / 王宏育
王宏育 中華民國醫師公會全聯會理事 高雄縣醫師公會理事長 編按： 2018年10月本會舉辦「醫藥分業20年國際研討會」，王宏育理事長百忙中抽空前來臺中參加、行動支持。王宏育長年關懷醫界政策，對於複雜議題往往能鞭究入理再深入淺出，達到溝通之效。此次應本刊力邀，延伸研討會議題、分享日本醫藥分業的現況。 臺灣是一個很喜歡「國外考察」的國家，上至中央部會、立法院，下至農會、水利會等，幾乎所有的團體都會編列國外考察費用。 縱觀這數十年來，這些錢花得值得嗎? 臺灣有「因而」長足的進步嗎? 或許大家的答案不是肯定的。有一個重點，如果考察錯了地方，這些錢大概就是除了觀光遊樂之外，渺去無蹤。 日本是一個很特殊的國家，曾經殖民臺灣，創設臺灣醫療和許多基礎制度，國情和民族性也相距不遠，或許是最值得我們考察和參考。
日本稱「配藥」 臺灣叫「調劑」太沉重
2017年7月2日藥師公會全聯會曾經在臺南辦了一場盛大的「醫藥分業20週年 全民箏健康 藥師迎風飛揚」活動，李伯璋署長、衛生局陳怡局長，8000多位藥師參加，充分展現藥界的立場。2018年10月14日臺中市醫師公會非常有使命感、魄力、執行力，舉辦了一場「醫藥分業20年國際研討會」，除了國內相關知名人士，還邀請日本、歐洲德國、美國三位學者，來介紹世界各國醫師調劑現況，其中以日本的情況最值得我們參考。 筆者有幸被邀請擔任議題三「臺灣處方調劑現況之討論」與談人，全程參與，受益良多。更要佩服陳文侯理事長、高嘉君執行長和葉文娜總幹事的諸多努力，為臺灣醫藥分業一路走來，留下歷史記錄。限於篇幅，只能著墨於日本辻本英明醫師的演講內容，有很深刻的感觸。 辻本英明醫師具有藥師和醫師雙重身分，目前擔任兵庫縣醫師會保險委員會委員長，演講的題目是「日本醫師配藥的現狀」，帶來日本第一線最真實的現況。日本人用詞非常的謹慎精確，在診所將普拿疼、止咳袪痰藥、抗組織胺分別裝成三小袋給病人；甚至只拿一條足癬藥膏給病人，日本人稱這個行為「配藥」，遠比臺灣的「調劑藥品」貼切、合適太多太多了，「調劑藥品」這個名稱實在是太沉重了。 日本不用法律規定 採取鼓勵措施
由歷史經驗，吾人明瞭人性(的貪婪)常常經不起考驗。因而我們必須有「制衡」機制，但是若過了頭，反而得不償失。對於醫藥分業而言，世界文明各國起初的思考，如果由醫師診斷、開藥、配藥一條龍，怕有利益上的考量，例如醫師有可能多開立比較有利潤的藥品，所以歐洲是不讓醫師販賣藥品給病人，但可以免費提供藥品。美國每個州都不太一樣，相差很大。
至於日本，是因為1970年代開始，鑑於有些醫療機構為了營利目的而大量開藥，政府打算藉由醫藥分業來遏阻，目的是要減少醫療支出，和臺灣醫藥分業的目的大不相同。但日本不是用法律來規定，而是採取鼓勵措施，政策端規定在診所配藥給付比較少，處方箋釋出（不用配藥）反而給付相對多。在診所內的調劑費420日圓。如果處方箋釋出，會給予釋出費用680日圓，3歲以下的兒童，各再加30日圓（台灣兒科醫學會一定非常羨慕，如此就有「磨藥粉」的費用）。如果處方箋開立學名藥（一種），不指定藥廠的話，可以額外給付40日圓。若處方箋藥品，每一種都不指定，則增加給付60日圓。對於日本擬定政策，如此的鼓勵「國產」藥品，同時讓民眾方便，也深深的令我佩服。 日本藥師用藥指導 有三個最大問題
所以如果選擇處方箋釋出，不用藥品管理，沒有庫存盤虧，也可以縮短診所就診時間，更不用煩惱請不到配藥人員(藥師)和人事經費，而且每一位病人還可以多領260日圓。日本政府就是利用這些誘因，引導了70%的診所把處方箋釋出。結果呢 ? 經過數十年的演變，截至2016年，大約有70%的處方箋釋出，處方藥局超過了6萬家，但是完全沒有達到抑制醫療費用的目的，反而因為配藥費用的增加，而大幅的增加總醫療費用，真是始料未及。
各行各業都有良莠不齊的問題，醫師、藥師當然也不例外。辻本英明醫師分析到日本藥師的用藥指導，有三個最大的問題:藥劑師的水準不一，無法勝任，改善的方法是將藥學系修業年限從4年改為6年(筆者認為是沒有良好的臨床住院藥師訓練之故)。其次是日本的處方箋沒有病名，藥師若不知道重點，無法給予適切指導(解決之道似乎很簡單)。第三有部分藥師，因種種原因，未給予指導，浮報費用。此外，日本老化嚴重，居家醫療訪視有時候是在假日或是晚上，處方箋釋出常常找不到藥局，造成病人諸多抱怨，也影響醫療品質。 日本醫師傾向 把配藥回歸診所
先前亦修醫療法以遏制醫療暴力事件，地檢署更有專責主任檢察官，警察單位也承諾保護醫療人員的安全。不過醫療暴力事件仍時有發生，2018年底本市南屯區就發生一
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日本的醫藥分業竟然沒有達到抑制醫療費用的目的，也沒有辦法提高醫療品質，所以大多數日本醫師目前是傾向把配藥這個工作回歸在診所內，由醫師來監督執行，大家聽了都心有戚戚焉。以臺灣現況，藥界有很強的政治影響力，但至少應該可以依循日本醫師法第22條的規範，因應醫療的需求，或考量病人的不便，有以下8種情況，允許診所的醫師可以自行配藥，「他山之石，可以攻錯」，這些規範(詳下頁)，大概就是我們臺灣放寬醫師調劑權第一階段的範本，值得吾人齊心努力的目標。
註： 1.感謝高醫日本校友會前會長蕭悧悧學姊提供資料，悉心指導。 2.有關「醫藥分業20年國際研討會」全文，請參考2019.02臺灣醫界雜誌本人拙文。 日本醫師法 第22條 日本醫師法 第二十二条 醫師治療病患時，若認為有需要給予病患投藥時，則必需開立處方箋給病患或照顧者。但若病患或照顧者提出不需要處方菚或符合下列八項之一者，則不在此限。 可期待以心裡暗示的方式治療之狀況，而交付處方箋會妨礙此目的之狀況。 如交付處方箋後讓病患對於治療或是疾病的後續產生不安，導致後續的疾病治療產生困難之狀況。 病狀可以在投藥後短時間內產生效果之狀況。 診斷或是治療方式還未確定之狀況。 治療上必須緊急處置而投藥之狀況。 病患亟需安靜休養且沒有可以幫忙領藥者之狀況。 興奮劑投藥之狀況。 船舶上無藥劑師須投藥之狀況。 医師は、患者に対し治療上薬剤を調剤して投与する必要があると認めた場合には、患者又は現にその看護に当つている者に対して処方せんを交付しなければならない。ただし、患者又は現にその看護に当つている者が処方せんの交付を必要としない旨を申し出た場合及び次の各号の一に該当する場合においては、この限りでない。 暗示的効果を期待する場合において、処方せんを交付することがその目的の達成を妨げるおそれがある場合 処方せんを交付することが診療又は疾病の予後について患者に不安を与え、その疾病の治療を困難にするおそれがある場合 病状の短時間ごとの変化に即応して薬剤を投与する場合 診断又は治療方法の決定していない場合 治療上必要な応急の措置として薬剤を投与する場合 安静を要する患者以外に薬剤の交付を受けることができる者がいない場合 覚せい剤を投与する場合 薬剤師が乗り組んでいない船舶内において薬剤を投与する場合 |
