醫政保健委員會  報告

A.【醫院組】
一、3月30日臺中市政府衛生局召開「107年度醫院督導考核說明會」會議,說明如下:
      107年度醫院督導考核,訂於4月至8月間辦理,其執行原則與內容,請詳閱會議紀錄;貴院督考日期如需調整,請於4月10日前與衛生局各區醫院管理承辦人聯繫。俟督導考核時程表定案後,另行函文各醫院。
      副本抄送市府都市發展局,消防局,環境保護局,勞工局及本局配合督考之相關科室,於各醫院督考日惠請指派相關人員出席。
二、4月12日召開107年度第一次醫政保健委員會(醫院組)會議,會中討論如下:
案由一:建請重視重複用藥安全案。
決議:照案通過。
案由二:請就「107年醫學中心與區域醫院門診件數降低2%」執行方式與討論進程。
決議:1.各醫院有不同的門住診收支結構,請分析醫院健保總額執行狀況和分區點值,並檢視各自服務項目組合因應。
      2.此時執行,基層是否可以承接所有下轉病人?尤其是勞基法修法後對地區醫院或診所的衝擊較大,例如:人力負擔、加班時數…等。
案由三:請討論醫療院所對於新修訂之勞基法之因應案。
決議:1.各法規外部稽核應有宣導期並緩衝執法。
      2.須有配套措施。
案由四:請就新修訂之醫療法第82條,醫師執業應有的認知討論案。
決議:1.針對第三項所稱之醫療常規和醫療水準,應指當地的常規和水準,在鑑定和病情解說上要做整體認知上的考量。
      2.加強醫師倫理相關教育,並整體考量各醫院在不同的工作條件與急迫性所面對的障礙,考量當事人的權益後判斷。
案由五:請就老舊醫院適用建築與消防相關法規討論案。
決議:全聯會已針對該問題建議衛福部於醫院更換負責人時可簡化條件,不要強制所有建築或消防符合新法規,或設定幾年之內若更換負責人不須再檢附新文件,即新設消防與建築法規,不溯舊有醫院建築。
案由六:請就衛生福利部「通訊診療辦法」草案討論案。
決議:1.針對第二條第三項所稱之特殊情形,反對開放第三款「全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫」之會員,其病情需該家庭醫師診療;第二款的住宿型機構應有特定的條件;第四款應限定於緊急或非上班時間。
      2.提理監事會討論,建請全聯會向衛生福利部提出建議。
     (註:衛生福利部於107年5月11日發布「通訊診察治療辦法」,故未再提理監事會議討論。)
三、4月26日台中市政府衛生局召開107年度「醫療區域輔導與醫療資源整合計畫」中區醫療區域聯繫會第一次會議,會中專家學者建議:
(一)「輔導醫院成立醫療糾紛關懷小組計畫」:因公會缺乏社工師及心理師背景人才,是否可請衛生局提供人才庫或與相關協會合作名單。
(二)「建構醫療與長照需求整合計畫」:急性失能患者銜接復健治療流程明確,未來可推展至其他縣市參酌辦理。
   (三)「建構醫療院所雙向轉診暨出院後繼續照護計畫」:
(1)應加強宣導使用健保資訊網服務系統(VPN)進行轉診,惟目前仍有院所使用書面轉介單,未來無法做較全面性的統計分析。
(2)轉診數部分應加強「下轉」比例增加,且醫學中心下轉至區域醫院、地區醫院及診所應分開統計分析。
(3)健保署現階段政策,在區域級以上醫院須逐年減少百分之二的門診量,五年內減少百分之十,未落實減少門診量的醫院,超過部分將不予給付;若醫學中心、區域醫院願意下轉給地區醫院或診所,將另編列獎勵金,請落實宣導醫學中心與區域醫院的門診量。
四、全聯會就醫療機構收費標準相關立場,說明如下:
    為維護醫療品質、保障醫師執業空間,本會就醫療機構掛號費及自費醫療收費標準提供意見如下:
      (一)若醫療院所考量其成本需提高掛號費用,建議可以專案報請直轄市、縣(市)主管機關備查。
      (二)自費醫療收費標準考量各地醫療設施水準、成本及市場行情等不同,應交由各縣市醫事審議委員會管理。惟為維持一定醫療品質,建議自費醫療項目不宜訂定過低價格,避免影響醫療品質及民眾健康。
五、本會函請全聯會向衛生福利部中央健康保險署及各電腦廠商建議,於雲端藥歷新增子系統或視窗供查詢藥物交互作用及禁忌,以提高醫師用藥的專業知識,並確保民眾用藥安全乙案,蒙健保署函覆全聯會並副知本會如下:
  為持續增進病人就醫安全,提升診療效率,本署刻著手建立藥品交互作用及過敏藥等用藥安全參照資料檔,並同步開發醫師處方時線上即時比對,回饋處方合理性之提示訊息功能,以降低重複用藥或藥品交互作用的機會。
  貴會來函提供新增系統維護民眾用藥安全之建議,本署謹致謝忱。
六、全聯會轉知中央健康保險署公告「全民健康保險醫院總額醫療費用案件專業雙審及公開具名試辦方案」公開具名審查科別之適用分區,並自公告即日實施,說明如下:
    醫院總額已完成107年度審查醫藥專家屆期遴聘作業,經調查評估下列科別之分區其有意願公開具名之審查醫藥專家人數分布與該分區之審查業務,適用公開具名作業之科別與分區別如下:
(一)婦產科:臺北區、北區。
(二)泌尿科:南區、東區。
(三)耳鼻喉科:臺北區、中區、高屏。
(四)精神科:臺北區、北區。
七、全聯會轉知衛福部中央健康保險署公告「全民健康保險藥品費用分配比率目標制」試辦方案之107年目標值成長率,公告事項:「全民健康保險藥品費用分配比率目標制」試辦方案之107年目標值成長率為107年度全民健康保險醫療給付費用之牙醫、西醫基層、醫院及門診透析等總額一般服務項目成長率3.212%。
、全聯會函文衛生福利部有關就公立醫療機構全面免收掛號費建議,其中「免收取部分負擔之對象應符合全民健康保險法及相關法規所訂之收取規範,不得全面免收部分負擔以免違法」一節,蒙衛福部函復,說明如下:
    貴會上開來函說明有關「免收取部分負擔之對象應符合全民健康保險法及相關法規所訂之收取規範,不得全面免收部分負擔以免違法」一節,本署說明如下:
(1)現行因特殊身分免除部分負擔者,包括:
1.依據全民健康保險法及同法施行細則所訂之對象。
2.其他中央各級機關自行訂定補助業管之對象。
3.各級機關補助業管對象,屬他機關之權限,非本署業務權責範圍,上開對象皆依相關規定辦理。
(2)考量使用者付費之財務公平性,本署現況並無放寬全面免收取部分負擔之政策規劃。
九、11月21日臺中市政府衛生局召開107年度中區醫療區域聯繫會第二次會議,會中討論提案如下:
案由:108-109年度醫療區域輔導與醫療資源整合計畫,擬由南投縣政府衛生局擔任責任衛生局一案,提請討論。
說明:(1)本計畫責任衛生局,係由衛生福利部依現行醫療網分區方式,每區委託1家衛生局擔任。
      (2)中區醫療區域計畫之責任衛生局,102-103年由彰化縣衛生局擔任,104-105年由臺中市政府衛生局擔任。
      (3)106-107年度因南投縣政府衛生局協商,由臺中市政府衛生局擔任責任衛生局。
決議:108-109年「中區醫療區域輔導與醫療資源整合計畫」,由南投縣政府衛生局擔任責任衛生局。
十、全聯會函文衛生福利部,就公立醫療機構全面免收掛號費提出相關建議案,衛福部函復說明如下:所提部分公立醫院及衛生所長期全面性免收掛號費一節,查公立醫院除本部所屬醫院外,尚有教育部、國軍退除役官兵輔導委員會及各縣市政府等單位所屬醫院,經本部107年9月13日以衛部醫字第1071666118號函詢上開單位,結果簡述如下:
 (1)衛生所:衛生所以推動公共衛生及預防保健為主,部分縣(市)針對身心障礙、原住民、65歲長者、低收入戶等一定條件下,提供免收掛號費;另亦有因縣(市)議會決議應提供縣(市)民免收掛號費;上開情形皆符合本部(前行政院衛生署)99年6月21日公告「醫療機構收取掛號費之參考範圍」,門診為新臺幣0-150元。
  (2)公立醫院:查無全面免收掛號費之情事,以本部所屬醫院收取門診掛號費為例,除現職員工、重大傷病、福保、領有身心障礙手冊及70歲以上老人等免收外,皆有收取掛號費。
   另有關免收取部分負擔之對象應符合全民健康保險法及相關法規所訂之收取規範,不得全面免收部分負擔一節,本部業轉請中央健康保險署,依權責逕復貴會。


B.【基層組】
一、3月7日陳文侯理事長、陳正和常務監事等11名出席中區西醫基層醫療服務審查執行會中區分會107年度第1次委員會議,會中討論如下:
  提案一                           提案單位:中區分會
案由:107年中區西醫基層醫療服務分科試辦計畫,提請討論。
決議:(1)照案通過。
    (2)有關非慢性病每日藥費建議排除01案件,請各科先自行討論,再於下次委員會議提案。
提案二                           提案單位:中區分會
案由:分科試辦計畫說明會與新任科委員教育訓練建議,提請討論。
決議:(1)請各科於每年4月底前,各別舉行分科管理會議,協助辦理下列事項:
1.轉達當年度分科試辦計畫、審查指標與抽樣原則。
2.各科召集人、副召集人推選。
3.各科確認通訊錄並繳回會議紀錄單,由中區分會彙整提供中區業務組存查。
      (2)新任分科委員教育訓練建議:請各科新任委員務必出席2個月內之分科管理會議,了解年度分科試辦計畫及各科管控辦法。
      (3)相關資料以電子郵件通知現任科召,請各科確實召開會議。
臨時動議:
提案一                           提案單位:中區分會
案由:有關執行會「西醫基層醫療費用案件複審作業原則」,與中區業務組現行複審條件之實行方式差異及審查件數變化量建議案。
決議:將會中委員意見提供予中區業務組討論後,於共管會報告結論。  
二、3月15日陳文侯理事長、葉文娜總幹事出席臺中市政府衛生局召開之「107年西醫診所宣導及督導考核聯繫會議」,會中討論:
    (1)有關西醫診所70歲以上負責醫師不定期查核。
  (2) 西醫診所督導考核表考核項目及新增感染管制項目案。
  (3) 107年西醫診所督導考核實地訪查家數及流程。
  (4)稽查困難案件,請醫師公會協助現場溝通案。
  (5)請醫師公會協助輔導各診所填寫醫藥政例行稽查問卷調查等議案。
三、3月16日陳文侯理事長、陳正和常務監事等12名出席中區西醫基層總額共管會107年第1次會議,會中討論:
    提案一                               提案單位:中區業務組
    案由:修訂107年中區西醫基層醫療服務審查管理分科試辦計畫目標平均點值,提請討論。
    說明:(1)經參考107年度西醫基層給付總額一般服務成長率為2.310%,本組將本年度調整診察費支付點數及分級醫療等費用成長因素納入後,建議107年第3季目標點值可調整為0.92,其餘季別點值則維持106年度訂定之目標平均點值。
          (2)107年度目標平均點值:第1季0.925、第2季0.93、第3季0.92、第4季0.92或全區排名第五名以上。
  決議:照案通過。
四、5月31日陳文侯理事長、王博正副理事長、羅倫檭顧問等7名參加西醫基層醫療服務審查執行會中區分會107年第2次委員會議,會中討論如下:
   提案一                           提案單位:內科科委會
   案由:為提供精準審查效率,減輕審查醫師負擔,減少審查費用支出,並符合分科管理精神與比例原則,擬修改抽審原則。
   決議:提案107年第2次中區共管會議討論。
   提案二                           提案單位:陳萬得委員
   案由:建請廢除或修訂用藥品項超過5的抽審案。
   決議:(1)提107年第2次中區共管會議討論。
       (2)發文執行會提案建議。
五、6月8日陳文侯理事長、王博正副理事長、羅倫檭顧問等9名參加中區西醫基層總額共管會107年第2次會議,會中討論:
提案一                            提案單位:中區業務組
案由:因應分級醫療推動,自費用年月107年7月起修改一般抽審指標(合計點數與成長率、每人診療費、非慢性病每日藥費)擬排除承接醫院下轉個案費用,並取消「慢性病就醫人數成長量」正向抽審指標,提請討論。
說明:(1)依本署分級醫療推動策略,係導引醫院減少輕症服務,並強化醫院與診所間的醫療合作,故基層間的平轉不予納入抽審正向指標。考量診所配合分級醫療實施,承接醫院下轉病人,會造成費用成長,故擬自費用年月107年7月起一般抽審指標(專案抽審除外)將排除承接醫院下轉案件之費用,每一下轉個案在承接之診所可排除計算期間為6個月,排除條件如下:
申報格式「d16-轉診(檢)、代檢或處方調劑案件註記」申報為1-保險對象本次就醫係由他院轉診而來,且「d17-轉診、轉代檢處方調劑之醫事機構代號」申報為醫院層級院所代號之案件。
(2)上述排除條件之訂定,係為更精確將醫院下轉個案費用排除計算,另為避免同一事由重複優免,「慢性病就醫人數成長量」指標將於107年7月起停止適用,請各院所申報時務必正確填報轉診相關欄位,以利排除計算。
決議:「慢性病就醫人數成長量」抽審指標予以保留,惟權重分數各項調降一半(由+3~+1修訂為+1.5~+0.5),其餘照案通過。
提案二                  提案單位:中區分會
案由:為提供精準審查效率,減輕審查醫師負擔,減少審查費用支出,並符合分科管理精神與比例原則,擬修改抽審原則。
說明:(1)建議修改每月抽審申報家數20~25%為申報家數的5~25%
      (2)超出目標點數科別抽審20~25%家數建議修改為10~25%,未超出目標點數科別維持抽審5%家數。
      (3)超出目標點數科別抽審建議修改如下:
1.超支比率0.1%~5% 抽審10%家數。
2.超支比率5.1%~10% 抽審15%家數。
3.超支比率10.1%~15% 抽審20%家數。
4.超支比率15.1% 以上抽審25%家數。
中區業務組說明:
(1)同意超支科別抽審家數比率以各科超出程度訂定,惟以中區分會所提超支科別之抽審家數比率,試算107年4月應抽審家數將為7.2%(159家),與當月實際抽審家數12.2%相較(269家),家數比率將下降41%(減少110家),核減點數將會隨之下降約538萬點。
(2)預估抽審家數下降及107年4月起隨機抽審案件回推制度修正後的影響,核減率將會由原0.74%大幅下降為0.26%,影響甚大,建議再微幅調整超支比率級距如下(抽審家數比率約8.0%):

超支比率 抽審家數比率
>0%〜3% 10%
>3%〜6% 15%
>6%〜9% 20%
>9% 25%
決議:抽審原則依中區業務組說明修訂,自費用年月107年6月起實施。
提案三                              提案單位:中區分會
案由:建請廢除或修訂用藥品項超過5項的抽審指標案。
說明:(1)上開之限制用藥品項有其時空背景也行之有年,但抽審無法改變執業習慣更與品質無關。
      (2)更何況有時處方時忘記標記排除品項如PRN、STAT…等,則比值很易超標而被抽審。
      (3)據查中區抽審診所家數約0.4%。
      (4)基於上述理由說明建請廢除或修訂如案由
      中區業務組說明:
     中區西醫基層107年3月費用抽審率為0.5%(12家診所抽審/2155家診所申報費用),擬同意刪除本抽審指標。
決議:刪除本抽審指標。
六、7月12日本會與台中市藥師公會召開醫藥座談會議,會中討論議題,結論如下:
議題一:針對「106年區域聯盟發展平台」活動問卷案。
結  論:(1)經醫師公會、藥師公會問卷有意願合作及建立醫病溝通平台,診所有54家,藥局117家。
        (2)上揭有意願合作之診所與藥局,因有些行政區較廣或診所藥局剛好位於區域交界處,若單純以區域劃分未必是最好的方式,且又需顧及病人的意願及就醫習慣等等問題,所以相關資料交由雙方公會窗口(醫師公會林志鴻副秘書長、藥師公會社區藥局林堅煌主委),日後再進一步研議可執行的合作模式及解決的問題。
議題二:中華民國藥師公會聯合會107年藥事照護計畫-鼓勵醫藥合作轉介獎勵辦法。
結  論:(1)轉介流程、窗口、轉介單(社區藥局/高診次)、同意書等相關表格內容請藥師公會修正補齊後再給醫師公會。
        (2)修正後相關訊息於會訊轉知,並特別提醒會員轉介需徵得「病人書面同意」,醫藥合作轉介獎勵辦法詳細內容及各表格連結至本會網站。
議題三:107年度「推動用藥整合性實務計畫」醫療院所-社區藥局轉介個案合作機制。
結  論:已請本會各區副秘書長提供該區用藥整合需求的個案,擬回覆臺中市衛生局食安處,再進一步研議(轉介)對病患最有利恰當的考量,不管是居家醫療或是診所備藥等相關問題。
        藥師公會每區也有負責窗口,透過溝通合作平台加強醫師及社區藥局藥師之雙向合作,全方位地為民眾的健康及用藥把關。
七、9月6日本會陳文侯理事長、羅倫檭顧問等11名參加全聯會西醫基層醫療服務審查執行會中區分會107年第3次委員會議,會中討論如下:
提案一                           提案單位:廖慶龍委員
案由:建請設定「28日再檢查(驗)執行率立意抽審」之停止抽審指標。
決議:提107年第2次中區共管會議討論。
提案二                           提案單位:中區分會
案由:有關執行會請各分會檢討「西醫基層異常申報篩檢平台(CIS)」指標內容,提升精準審查的正確性及準確性,提請討論。
決議:(1)請委員及各科帶回檢討,10月6日前彙整意見與中區業務組討論。
(2)擬於9/20(四)召開精準審查會前會,並於10/4(四)會同業務組商討會議結論。
提案三                           提案單位:中區分會
案由:有關執行會請中區分會討論超音波心臟圖(18005C)及杜卜勒氏超音波心臟圖(18006C)之申報,是否應強制填報「執行醫事人員代號及時間」,提請討論。
決議:本案保留,申報異常之診所由中區自行管控。
八、9月14日陳文侯理事長、羅倫檭顧問等9名參加中區西醫基層總額共管會107年第3次會議,會中討論如下:
提案一                        提案單位:中區分會
案由:建請設定「28日再檢查(驗)執行率立意抽審」之停止抽審指標,提請討論。    說明:(1)現行之「28日再檢查(驗)執行率立意抽審」抽審的項目,有許多是符
     合醫療常規該執行的檢驗檢查,如骨折徒手復位後,1-2星期一定要追
         蹤X-ray。
          (2)既是符合醫療常規之28日再檢查(驗),也不須核刪。但抽審量大,造成審查醫師工作負荷增加。
    建議:(1)各科提出排除項目或是診斷碼。
          (2)訂定終止該醫令之抽審,如連續3個月抽審,符合醫療常規、無異常申報,則可停止抽審。
    中區業務組說明:
          (1)有關28日內再次執行之抽審作業係為本署管理專案,各類檢查(驗)如有臨床常規指引建議再次檢查的合理區間,請中區分會彙整相關文獻及排除之診斷建議,以提供本署參卓辦理。
          (2)另中區西醫基層醫療服務審查管理分科試辦計畫之審查指標與抽樣原則規定:診所最近12個月內6次(含)以上隨機審查樣本平均核減率≦2%時,予主動免除當月一般抽審指標審查;擬同一專案之抽審作業比照上開免除原則辦理。
      決議:依中區業務組說明辦理。
臨時動議:
提案一         提案單位:臺中市大臺中醫師公會
案由:臺中市於9月1日民眾至醫院及衛生所刷敬老愛心卡扣點數免自付部份負擔及掛號費,且於9月15日起擴大至醫療院所與台中市簽訂之合約,立意良善,但免自付部份負擔是否違法,惠請衛生福利部中央健康保署釋示,提請討論。
        說明:(1)近日接獲會員反應有醫療院所與臺中市政府衛生局簽合約,民眾持敬老愛心卡至醫療院所看診可刷卡,立意良善,但是否能刷卡扣點部份負擔仍有疑慮。
              (2)而9月15日即將擴大實施,已有醫療院所外出現紅布條掛著「本院歡迎使用嗶敬老愛心卡-免自付掛號費、部份負擔」,顯以嚴重違法。
              (3)惠請衛生福利部中央健康保險署釋示,以免會員觸法。
        決議:(1)本案例為中醫診所,本署中區業務組將提中醫共管會討論。
              (2)另臺中市敬老愛心卡使用區域為臺中市,請所轄之兩個醫師公會,共同討論有關廣告布條合宜內容避免混淆並宣導會員配合。
九、12月6日陳文侯理事長、羅倫檭顧問等10名參加全聯會西醫基層醫療服務審查執行會中區分會107年第4次委員會議,會中由中區業務組報告修訂108年中區西醫基層醫療服務審查管理分科試辦計畫案,會中無討論議案。
十、12月6日陳文侯理事長、羅倫檭顧問、陳正和常務監事等11名參加全聯會西醫基層醫療服務審查執行會中區分會108年籌備會議,會中討論如下:
  提案一                           提案單位:中區分會
    案由:108年「中華民國醫師公會全國聯合會西醫基層醫療服務審查執行會中區分會」及執委會委員推薦,提請討論。
    決議:(1)推派各組組長如下:審查組長藍毅生醫師、法規會務組長陳正和醫師、品質資訊組長蔡梓鑫醫師。
         (2)同意108年度中區四醫師公會增聘功能性委員。
         (3)108年度委員名單、功能性委員名單。
    提案二                           提案單位:中區分會
    案由:108年中區審查醫藥專家推薦名單,提請討論。
    決議:(1)108年現推薦審查醫藥專家73名,南投縣皮膚科缺額1名由台中市提名遞補。
          (2)補齊推薦名額後,送中區業務組查詢遴聘資格。
    提案三                           提案單位:中區分會
    案由:因應會務推展需要,擬遴聘學者專家或具相關工作經驗者,擔任108年西醫基層醫療服務審查執行會中區分會顧問,提請討論。
    決議:(1)敦聘蔡文仁醫師、吳義村醫師、李武波醫師、蔡明忠醫師、呂和雄醫師、許鵬飛醫師擔任本會顧問,聘期自108年1月1日至109年12月31日。
          (2)敦聘李卓倫教授及葉德豐教授擔任本會學者專家,聘期自108年1月1日至109年12月31日。
          (3)增聘中國醫藥大學蔡文正教授及中臺科技大學陳永福教授擔任本會學者專家,聘期自108年1月1日至109年12月31日。
          (4)依議程需要邀請顧問及學者專家列席指導,顧問比照委員支給會議出席費、交通費,學者專家依104年支付標準核發會議出席費、交通費。
十一、12月14日陳正和常務監事、羅倫檭顧問等8名,參加中區西醫基層總額共管會107年第4次會議,會中討論:
    提案一                    提案單位:中區業務組
案由:修正分科管理試辦計畫運作模式,提請討論。
說明:
一、近年各季點值排名位居全署第5名,107年第3季預估點值為第6名。在全署每人費用等多項監測上亦居全署第一或第二高,本組進行檢討分科管理現況問題如下:
(一)整體資源配置問題:
1.採11分科虛擬總額,各科總額分配方式,以最近四年費用占率進行分配,衍生出科內為鞏固其總額占率,會維持科內一定成長,管理較為鈍化。
2.科別間管理差異大,部分科別管理機制較弱,未發揮實質管理力量。
3.忽略異常管理,缺乏資源耗用合理性管理概念,未能有效抑制資源不當耗用所造成的費用成長。
(二)個別診所管理問題:
1.診所異常行為易被忽略,長期未處理結果會有群起模仿效應,使得單價日益墊高。例:如長期未超支科別抽審比率低,但檢視各處置醫令,卻發現單價及診療行為與各分區差異大、多項執行率居全國第一。
2.聯合執業診所有不同專科醫師,進行分科管理擇一科別參與,導致在同一分科別下以齊一式的方式進行醫療費用管理,而忽略不同專科醫師看診的差異性,易造成管理上的盲點,引起被管理者的不滿。
3.目前每人目標單價以現況值加上核減率為各診所之管理目標,惟發現有多家院所因長期不合理診療行為未予適切管理,以現況單價為目標單價顯有偏誤。
(三)審查回推制度改變
1.107年4月起隨機審查回推倍數上限值,西醫基層門診改為20倍後,平均核減率與舊制比較,降幅高達65%。日後藉由隨機審查揭止不合理費用申報之效益將大幅減少。
2.未來審查須強化檔案分析,發掘不合理申報,以隨機審查為輔,逐步提高異常案件立意抽審量,以因應回推新制所造成之影響。
建議:取消以四年占率分配各科虛擬總額,超出比率作為各科抽審比率,及取消未達目標點值啟動自動繳回之機制,另為維持同儕共管原則,修正以下分科管理運作模式:
一、組織架構及權責
1.成立監控小組,設有小組長及各科客觀公正代表,每科1~2人,職責為督導管理中區西基總額整體資源利用合理性、協助各分科委員會之管理措施的落實。
2.分科委員會:設科召1人及委員,職責為監督管理分科內各診所資源合理運用,訂定該科管理方向及改善方式,並提報監控小組。
二、修訂分科及個別診所管理目標
1.分科管理目標:比較全國各就醫科別每人季資源利用情形,設定各科每人季單價目標值,超出目標值科別,依超出情形加重該科審查家數比率,並定期公布管理結果。
2.個別診所管理目標:
(1)依醫師專業特質及病人特質等多項考量因子,做分群及全國性比較分析,即每一案件依科別、醫師、病患、疾病、處方診療等質性相同者歸為同一群比較,以提升可比較性,經分群比較後再歸納回醫師或診所作合理性判斷,同時以此訂定各診所合理單價目標值,來進行自我管理。
(2)加重各診所每人診療單價與每人就醫次數指標之權重分配,新增抽審指標【監控值(偏離值+每人就醫次數)】,依指標權重積分排序,負分多者列為優先審查對象。
三、修正審查原則
1.依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第5條及第22條,為強化精準審查發掘不合理申報,極端值院所即【監控值】達中區整體排名P95以上者,將採立意論人回溯性審查。
2.調降超出目標單價科別抽審家數比率,未超出目標值科別,一般抽審比率調降為0%;超出目標值科別,最高抽審家數比率上限由25%調降為20%。
四、實施時程:
1.上述修正之組織架構及權責、分科管理目標,將自108年起實施,個別診所抽審指標108年第1-2季仍沿用107年指標。
2.個別診所管理,因改變指標計算方式複雜,另成立工作小組進行各科分群校正變項等相關細節討論,預定108年1月底完成,若各科於期限前未提出具體意見,則逕依本組擬訂方式辦理。
3.為讓院所因應抽審模式變革,108年第2季將先採資訊回饋予院所進行自身管理改善,於108年第3季起正式實施。
決議:(1)新增監控小組後,分科是否持續運作,中區分會將於將於108年1月9日另行討論,在中區分會未有正式回應前,分科修正方向及時程仍依原規劃進行。
      (2)本組先依目前收集意見進行各科分群試算,並於108年1月中旬提供各科作為分群修正討論參考。
十二、為推動分級醫療配合落實穩定病人下轉政策,健保署中區業務組彙整所轄區各醫師公會調查提供有意願參與雙向轉診診所之醫師專長、可承接診療疾病及接收醫院下轉個案名冊,提供各醫院參考,讓病患順利下轉。
      雙向轉診498診所(本會佔212家)名冊另以e-mail傳送各院窗口並將持續彙整分批提供參考。