 |
下載表格 |
| 1. | 公會申請書 | |||
| ● | 入會申請書 | |||
| ● | 退會申請書 | |||
| ● | 變更申請書 | |||
| ● | 台中市診所開業、歇業暨各項變更申請書 | |||
| ● | 醫事人員執業執照登錄／註銷及各項變更申請書 | |||
| ● | 醫師公約簽章 | |||
| ● | 實際執行業務日聲明書 | |||
| 2. | 開業相關表單 | |||
| ● | 開業基本填寫資料(2023更新) | |||
| ● | 相關設備稽查報告表(無設免填) | |||
| ○ | 調劑設施設置標準 | |||
| ○ | 門診手術室設置標準 | |||
| ○ | 產房設置標準 | |||
| ○ | 嬰兒室設置標準 | |||
| ○ | 復健治療室設置標準 | |||
| ○ | 檢驗設施設置標準 | |||
| ○ | 放射線設施設置標準 | |||
| ○ | 透析治療室設置標準 | |||
| ○ | 驗光設施設置標準 | |||
| ○ | 聯合診所設置查核表 | |||
| ● | 現場稽查報告表 | |||
| ○ | 委託書 | |||
| ○ | 開、歇業、異動履勘表(2023更新) | |||
| ○ | 開業、遷移現場查核表 | |||
| ○ | 臺中市政府衛生局診所申請歇業、遷移現場查核表 | |||
| ● | 廣告物許可證下載表單 | |||
| ○ | 申請廣告物許可應檢附書件資料 | |||
| ○ | 招牌廣告及樹立廣告許可申請相關書件 | |||
| ○ | 廢棄招牌拆除同意書 | |||
| ● | 管制藥品相關申請書 | |||
| 衛福部食品藥物管理署-管制藥品證照申辦專區(連結前往) | ||||
| 管制藥品管理資訊系統(連結前往) | ||||
| ○ | 管制藥品登記證新申辦、異動說明 | |||
| ● | 醫療機構網際網路廣告資訊 | |||
| 3. | 醫院 | |||
| ● | 臺中市醫院開業申請書 | |||
| ● | 臺中市醫院變更登記申請書 | |||
| 4. | 張貼文件 | |||
| ● | 性騷擾防治 | |||
| ● | 拒嚼檳榔1 | |||
| ● | 拒嚼檳榔2 | |||
| ● | 洗手五步驟 | |||
| ● | 禁止吸煙(正面) | |||
| ● | 禁止吸煙(背面) | |||
| ● | 親自就診 | |||
| ● | 病人安全做得好民眾就醫有保障 | |||
| ● | 主動告知旅遊史海報 | |||
| ● | 呼吸道衛生與咳嗽禮節海報 | |||
| ● | 洗手五時機宣傳海報 | |||
| ● | 戴口罩勤洗手海報 | |||
| ● | 醫療暴力通報海報 | |||
| ● | 醫療機構收費標準(1080724修訂) | |||
| 【衛生局-消費指南-收費標標準】 | ||||
| 5. | 其他 | |||
| ● | 服務證明書範例 | |||
| ● | 離職證明書範例 | |||
| ● | 受理醫事人員停業(復業)申請書 | |||
| 停業期間委託代理負責醫師 同意書 | ||||
| ● | 年資證明申請書 | |||
| ● | 良醫證明申請書 | |||
| ● | 執業執照補發證明書 | |||
| ● | 執業執照遺失證明書 | |||
| ● | 開業執照補發證明書 | |||
| ● | 開業執照遺失證明書 | |||
| ● | 死亡證明書(中文版) | |||
| ● | 出生證明書(中文版) | |||
| ● | 醫事人員支援報備申請書 | |||
| ● | 急難救助辦法、急難救助申請書 | |||
| ● | 醫療費用點數申覆清單連結下載 | |||