總額共管會議健保署中區業務組報告事項
 
中區西醫基層總額共管會107年第4次會議(107年12月14日)茲摘錄健保署中區業務組部分報告事項內容如下：
 
一、雙向轉診107年9月申報情形追蹤
(一)西醫基層申報「接受轉診(01038C)」：共有644件，較前月(367件)成長75.5%，轉診案件來自醫學中心有321件、區域醫院有323件。
(二)醫院層級申報「回轉及下轉(01034B 、01035B」至西醫基層：共有2,722件，較前月(2,419件)成長12.5%，其中醫學中心有1,525件、區域醫院有1,197件。
(三)有關電子轉診平台批次上傳，為改善部分院所轉出病人未即時上傳，致接受轉診院所無法安排病人就醫、查詢轉診資料及依規定時效回復轉診單或申報適當之「辦理轉診費」支付標準等情形，自108年1月1日起，使用批次上傳案件(XML及API)，需於開單後「24小時內」上傳。
二、居家醫療計畫108年擬修訂重點
(一)本計畫前於107年1月19日、4月3日及9月4日召開3次會議，邀集相關團體共同參與討論。
(二)依據前述三次會議決議，本計畫規劃修訂重點摘要如下：
1.居家醫療個案之整體照護需求，由居家西醫主治醫師整體評估，必要時再連結牙醫師、中醫師、藥師等其他醫事人員服務。
2.新增醫院院外醫師、牙醫師及中醫師配合出院準備服務到院評估居家醫療服務需求，每次可申報訪視費1,553點。
3.新增「緊急訪視費」：針對生命徵象不穩定、呼吸喘急持續未改善等8項適應症，西醫師、護理人員、呼吸治療師及藥師之緊急訪視，給予夜間及例假日加成40%~70%。
4.整合居家牙醫醫療服務
(1)服務提供者：參與「全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務計畫」之照護院所，且須為修習到宅牙醫醫療相關課程之牙醫師。
(2)服務對象：除特定障礙類別等級為中度以上有口腔醫療需要之長期臥床患者，及屬「失能老人接受長期照顧服務補助辦法」之補助對象，並為各縣市長期照顧管理中心之個案，且長期臥床者二類個案，牙醫師可自行收案外，其他個案須經居家西醫主治醫師評估連結。
5.新增中醫師居家醫療照護服務
(1)服務提供者：執業2年以上(含)之中醫師。
(2)服務對象：本計畫之收案對象，罹患癌症、腦血管疾病、顱腦損傷及脊髓損傷四類疾病，需要中醫輔助醫療協助者，且經居家西醫主治醫師評估連結。
6.新增藥師居家藥事服務，以長照支付為優先，長照未支付情況下：
(1)服務提供者：具藥事人員2人(含)以上之社區藥局或特約醫療院所之執業藥師，並經藥師全聯會培訓及格，取得藥事居家照護遴選資格證書。
(2)服務對象：醫師判斷其專業能力無法處理，依需求逐次照會藥師協助之臨終病患管制藥品使用諮詢、特殊劑型用藥指導。
7.管理措施：6個月內未完成用藥整合之個案(不含安寧療護階段)應予以結案(收案前請照護對象簽署同意書)、收案人數及訪視次數遠高於同儕者加強審查、無意願提供服務院所之退場機制、修訂收案條件使更明確、增訂結案條件等。
8.觀察指標與品質獎勵措施
(1)觀察指標：包括照護對象接受醫師照會中醫師/牙醫師/藥師訪視比、照護對象收案6個月後由居家醫療團隊提供完整醫療服務，未於西醫門診(不含急診)就醫情形、照護對象收案後急診就醫情形、照護對象死亡前6個月內安寧療護照護率四大類共9項指標。
(2)品質獎勵措施：照護對象收案滿6個月後，由居家醫療照護團隊提供完整照護者，該照護對象當年度之個案管理費由600點調整為2,000點。
9.醫事人員每人每月訪視次數
(1)取消醫師安寧訪視之權值，即每月安寧訪視次數上限與居家醫療訪視一致。
(2)增訂每位醫師每日訪視人次以8人為限，惟緊急訪視不納入計算。
三、「健保醫療資訊雲端查詢系統跨院重複開立醫囑主動提示功能」推動比率追蹤
(一)本署於107年9月起全面上線使用「健保醫療資訊雲端查詢系統跨院重複開立醫囑主動提示功能」，精準回饋重要提示訊息。目前提示功能調整項目包括：
1.新增CT、MRI檢查提示項目。
2.調整餘藥日數≧3日才予以提示(未來將調整為「給藥日數14 天(含)以上處方且遵醫囑應餘用藥日數大於10 天」者才提示)。
(二)截至12/12止，中區西基參與家數已達1,457家，安裝家數比例為65％(1,457家/2,243家)，全署排名第3(不含東區)，另轄區4縣市安裝比例最高的為南投縣的71.5％(171家/239家)，各縣市使用家數如下表。
 
(三)以科別來看，安裝比例較低的前3名則分別為復健科51.5％(34家 /66家)、眼科53.1％(68家 /128家)及骨科的54.2％(39家 /72家)，請各醫師公會針對相關科系加強輔導。
(四)本組業於11月27日提供107年度第1季或第2季重複用藥核扣費用>1,000點且目前仍未安裝主動提示功能之院所名單，轉請中區分會協助輔導，使用主動提示功能將能協助醫師於第一時間判斷病人是否有用藥重複的情形，請醫師善加利用。
(五)門診特定藥品重複用藥費用管理方案」自108年1月1日開始實施，調整方案重點為：
1.實施對象：當季重複用藥藥費1,000元(含)以上者，核扣該藥費。
2.實施時程：108年第1季起。
3.實施藥品範圍及核扣方式：針對六十大類藥品且給藥日份14日以上之處方，不符提前領藥規範或特定領藥原因之重複用藥日數>10天者。核扣重複藥費＝該醫令重複用藥日數＊該醫令日平均藥費。該方案相關資料已置於「本署健保資訊網服務系統(VPN)」(路徑：下載專區/保險對象用藥管理)
4.另本署已製作「健保雲端護健康健康存摺守護您」平面宣導單張、「避免重複檢驗檢查及重複用藥」影音動畫(下載縮網址：https://reurl.cc/jqNLn)、「避免重複用藥  珍惜健保資源(署長篇)-國語」30秒廣播(下載縮網址：https://reurl.cc/E23q1)各1份，請院所張貼或播放，協助向民眾宣導。
 

四、中區西醫基層診所婦、產科超音波異常申報管理追蹤
(一)於107年9月請中區分會協助輔導轄區內婦科超音波(19003C，450點)、產科超音波(19010C，550點)、陰道式超音波(19013C，957點)執率高或每人次數高診所。
(二)比較上述診所107年9月與107年6月婦科超音波&產科超音波醫令執行率有11家診所下降、17家上升；陰道式超音波有11家診所下降、6家上升。
(三)為使醫療資源合理使用，請中區分會持續協助輔導轄區內診所；本組將追蹤107年12月費用，未改善診所進行個案歸戶之回溯性審查。

五、年平均每人醫療費用全國排名第一就醫科別
(一)統計102年至107年(共5年)年平均每人醫療費用，與各分區業務組相比較，中區排名為全國第一就醫科別共有7科(占總科別數6成)：內科、外科、小兒科、婦產科、神經科、精神科、復健科。
(二)上述7科與全國次一名分區差距比率達26.8%至0.3%，各科差距如下表，由此顯示中區多數科別醫療資源耗用偏離常態，為影響中區點值長期未能提升因素之一，同時亦反映出實施已達11年的分科管理，以目標點數、分科虛擬總額之管理方式，已未能達到費用管理或抑制資源不當耗用應有之效能，應針對分科管理運作模式進行整體性檢討及修正(詳提案討論)。

註：排除計算案件：代辦、C1、03案件
六、107年第3季中區西醫基層預估點值報告
依本署預估107年第3季各區點值(如下)，中區西醫基層預估平均點值為0.93487排名第六，已達目標值0.92以上。