文／蘇主光 臺中市醫師公會理事
今年冬天流感大流行，讓醫療院所忙翻了。這期間面對病人的恐慌─是不是流感？要不要快篩？可不可以給克流感？再再考驗著第一線醫師的專業與權威。
2009年是醫師治療流感的分水嶺
2009年，新型H1N1流感從墨西哥爆發開來；全世界緊急製造疫苗全面施打；國內也開始提供公費克流感，並引進流感快篩，來應付這個新型流感的大流行。
在此之前基層醫師從沒接觸過快篩，也沒聽說有公費的克流感。每年冬天的流行季節，遇到病人，除非碰到典型的症狀─高燒、倦怠及疼痛（頭痛與痠痛），才會診斷是流感；而醫師大都給他一些症狀緩解的藥，頂多問病人要不要自費用克流感，因大家的認知都是「流感是不用特效藥也會好的疾病」。
但有了公費克流感之後，從此變了樣…。
診斷流感帶給醫師極大的壓力
公費流感抗病毒藥劑使用對象的條件，為醫糾設下了陷阱 （註：公費流感抗病毒藥劑使用對象一覽表）。
自從2009年以後，政府開始提供公費克流感來防治流感，並訂定了使用標準。由流行季的使用條件觀之，提供的目的似乎是以防疫為主，因為不是每個病人都可用。但是由非流行季的條件觀之，針對高危險群的病人又是全年提供，似乎又暗示著克流感對這群病人是有幫助的。從此帶給醫師極大的壓力─惟恐沒有幫病人診斷出流感，沒有即時給予克流感，若不幸病人又恰巧併發重症，病人會以此使用標準為依據，責怪醫師醫療疏失！
給不給克流感很怕引起醫糾
流感的典型症狀（高燒、疼痛、倦怠），大概會持續3~5天，然後逐漸自行緩解。根據羅氏藥廠的仿單說明，克流感要在症狀發生的48小時內投予；結果平均約縮短病程1.5天；可降低因併發症（中耳炎、鼻竇炎、氣管炎、肺炎）而使用抗生素的機率約50%；另外可減少病毒的數目，而降低病人的傳播期；但是並沒提到重病發生的機率是否減少？
症狀很典型的病人，在前二天給予克流感，我的經驗大都在第三個劑量後就見到改善；但也有少數足足燒了五天才好轉，是否已有抗藥性了？
那症狀輕微的流感病人（有接觸史或快篩陽性），是否必要給克流感；給，會不會over？不給，若因此碰到醫糾，調解委員會站在哪方？
若病人來就診時已發燒三天了（超過48小時），此時要不要給克流感就很尷尬了；因為學理上超過三天其治療意義已不大了，但實務上敢不給嗎？
醫師為了避免醫糾，面對類流感的病人，自然容易寬鬆運用公費克流感的使用條件，致克流感的濫用，會否因此易導致抗藥性病毒株的產生？
請感染及防疫的專家，為末學上面的提問解惑，並請明確說明公費流感抗病毒藥劑使用的目的為何？以免淪為流感病人發生醫糾時成為病方的論據！
基層診斷流感快篩健保有給付
自2009年引進流感快篩以來，在基層一直都是要病人自費（300~400元）﹔期間有人建議開放健保給付，大部分醫師還都持反對態度，因怕窮於應付病人，同時又會稀釋點值。殊不知去年五月開放降表給基層可申請，才驚覺到在醫院層級流感快篩早已是給付項目了﹗這真是歧視基層醫師，也怪不得病人要湧向醫院，因為醫院提供的是免費的﹗
在快篩要自費的時候，為了說服病人掏錢做快篩，都是嚴選高度疑似流感的病人才做，免得做出陰性被病人嫌low了。到了免費的時候，只要稍微疑似的病例就會做，以免發生漏網之魚，也可省去病人的質疑﹔因此無形中會比自費時候做的多，而陽性率也比較低。
流感快篩是不錯的輔助診斷工具
病人若流感的症狀很典型，又有明確的接觸史（是確實流感病例），當然不用快篩。但若沒有明確接觸史，則值得用快篩確診﹔有些是陰性，則先症狀治療並觀察，有不少病人隔天就好多了。
病人若有接觸史，但症狀較輕微，也值得快篩﹔陰性與陽性的比例大概一半一半，可避免沒給公費克流感或給得變多餘。
幼童的流感病例，往往不若成人那麼典型，常常只是發燒加上些許倦怠，疼痛症狀常不明顯（或許也因不太會表達）﹔而在兒童很多感染性疾病都可以呈現類似病徵，因此值得做快篩來確診。
流感的病人，他們的病徵差異很大﹔喉嚨檢視有的很紅，有的只是微紅，有的還有化膿﹔眼睛有的有結膜炎﹔頸部有的有淋巴腺腫。因此需要跟其他疾病做鑑別，例如腺病毒、副流感病毒、EB病毒、A族鏈球菌等。有些流感病人合併有嘔吐腹痛等腸胃症狀，此時也要跟諾羅病毒等做鑑別。此時快篩就是很好的輔助工具。
請尊重臨床醫師專業不應設限
所有的檢驗，都是在輔助醫師做診斷，醫師都是在經過臨床問診及檢查後，認為需要才會使用。流感快篩的角色也是如此，可以幫助醫師更進一步確認是否為流感，並決定藥物的使用；況且做快篩既耗時又有被感染的風險，相信大多數的醫師應不會亂用。所以不應事先設下一些不恰當的使用條件或使用比率。若因此健保總額破表，不正更顯示醫療預算編得不夠嗎！
請開放更多健保項目給基層
檢視健保給付項目，有一些明明是基層常會用到，且有能力執行的項目，卻只限制在醫院層級使用，例如A族鏈球菌快篩、腺病毒快篩等；這真是不合理，難道基層不會碰到這些項目的需求？沒有必要使用？沒有能力執行？為了落實分級醫療的政策，應該開放更多項目給基層，壯大基層的服務量能，如此也才能讓醫院更有餘力去照顧急難重症！
根據疾管署的統計，從2009年到今年，共有三波的流感大流行。在流行期間，醫師的忙與累不可言喻，醫療資源的超支可想而知；但是這樣辛苦的付出，卻得不到應有的回饋！反而在健保總額的緊箍咒之下，大大地稀釋了點值！平平是天災（疫情也是天災），農漁損失可得到政府特別預算的補償，獨獨醫療業，雖極力爭取，卻得不到政府正當的回應！
公費流感抗病毒藥劑使用對象一覽表
適用日期：106年12月1日起至107年3月31日止
公費藥劑使用對象，倘非本國籍人士，除通報流感併發重症及新型A 型流感等法定傳染病人外，應有居留證【18 歲（含）以下孩童其父母需一方為本國籍或持有居留證】
.符合「流感併發重症」通報病例（屬第四類法定傳染病需通報於法定傳染病通報系統）
.孕婦經評估需及時用藥者（領有國民健康署核發孕婦健康手冊之婦女）
.未滿5 歲及65 歲以上之類流感患者
.確診或疑似罹患流感住院（含急診待床）之病患
註：罹患流感因病況嚴重而需住院治療的病患，並不包括門診病人，依此條件使用公費藥劑者須備有「住院紀錄」
.具重大傷病、免疫不全（含使用免疫抑制劑者）或流感高風險慢性疾病之類流感患者
註：1.重大傷病：IC 卡註記為重大傷病或持有重大傷病證明紙卡者。
2.流感高風險慢性疾病之 ICD CODE 為 E08-E11、E13、K70、K73-76、R16、I00-02、I05-09、I11-13、I20-22、I24-28、I60-63、I65-74、I77、I79、M30-31、J40-45、J47、J60-70、J80-82、J84、J86、J96、J98-99、B44、R91、N00-05、N07-08、N14-19、N25-26、A48-49、B20、 B95-96、K90、M60。
.肥胖之類流感患者（BMI≧30）
.經疾病管制署各區管制中心防疫醫師認可之類流感群聚事件
註：選填此項者需填寫群聚編號
.符合新型A 型流感通報定義者（屬第五類法定傳染病需通報於法定傳染病通報系統）
.新型A型流感極可能／確定病例之密切接觸者（接觸者名冊經傳染病防治醫療網區正／副指揮官或其授權人員研判需給藥者）
註：選填此項者需填寫所接觸之個案的法傳編號
.動物流感發生場所撲殺清場工作人員（接觸者名冊經傳染病防治醫療網區正／副指揮官或其授權人員研判需給藥者）
註：選填此項者需填寫禽畜場名稱或編號
.有類流感症狀，且家人／同事／同班同學有類流感發病者
下列病人我不會幫他做流感快篩：
1.已確定是其他疾病的病人，例如咽峽炎、手足口病、水痘等。
2沒有發燒的病人，即使有接觸史，都會建議他先觀察。
3.發燒未超過8小時的病人，因為往往做出來都呈陰性；會建議先觀察半天，給一般症狀藥，待半天後還有燒再來做快篩；有些病人隔天就好轉了。
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