站高看遠  方向更清楚 衛福部長陳時中：做對了，就會往好的方向改變

健保一開始採取論量計酬，做多少申請多少，很快的健保支出就如同失速列車，使得當年的健保局不得不祭出總額制度與健康維護組織（HMO, Health Maintenance Organization）。當西醫界還在觀望分析時，牙醫師公會全聯會率先跳出來表態配合總額預算，當時理事長就是陳時中。他看到健保費用不可能毫無止盡成長，毫無懸念的，他選擇和政府合作，轉身面對全國牙醫師的溝通整合。
「理事長，我們錢都不夠了，你還要做總額？」面對牙醫界反對聲浪，他全臺灣每個縣市一一去溝通，當時他用「病人優先、品質優先、弱勢優先」Slogan做共識，幾百場說明會全臺灣跑透透。
(原文網址：https://kknews.cc/zh-tw/finance/392z6a3.html)

三個優先中，病人是醫師的天職，一定優先。品質和價格連動，陳時中提價值論：「價值=品質÷價格，價格愈高價值就愈低」，三方關係讓同業思考優先順序。最終、也是整合關鍵的是弱勢優先，他說：「民主社會就是數人頭，愈大科別愈強勢，小科別做得少卻是很關鍵，如果對這些人數弱勢的科不做優先考慮就無法合作，team不會完整 ，大家都是生命共同體，不會是只有你好他壞，強壓也不會長久。」87年，牙醫界開健保先例率先實施總額制，陳時中成為推手之一，也為牙醫界切回一塊總額大餅。
回到今日，健保財務問題比當年更加嚴峻，102年開辦的二代健保已入不敷出，105年前衛福部部長林奏延在立法院備詢時曾表示，以目前情況二代健保預計會在109年破產，臺灣健保只剩下2年可撐。然而，此時臺灣同時面臨高齡醫療需求、醫護人力短缺過勞問題，長照2.0人力需求及醫師即將納入勞基法，這不是單一問題而是結構性的體系改革。

去年，為落實醫療分級，健保署再開出提高自付額、建立雙向轉診管道藥方，但民眾對基層照護體系信任度不足，自付額微調無助於改變民眾就醫習慣，是玩真的還是口號的疑慮一直是醫界問號。事實上落實分級醫療的努力，政府和醫界基層己走了14年。民國93年「家庭醫師試辦計畫」開辦，鼓勵民眾改變小病衝大醫院就診習慣，但十幾年過去，方案屢經轉型成效依舊不佳，問題出在那裡？用基層轉到醫院的方便性和優惠就能讓民眾買單？
陳時中認為基層和醫院還需要有更多的連結。例如，基層醫師能不能利用醫院的設備？「以目前狀況一位專科醫師到鄉下去(開診所)，但他什麼事都做不了，任何事就是轉回來，為何不考慮他可以一週一次回到母醫院看診，把他的病患轉回來做檢查或開刀。之後，病患讓醫院整合醫學專科醫師接手照顧，出院再轉回到診所。」這個構想的配套「醫院整合醫學專科醫師試辦計劃」去年已開跑。

「基層檢驗的量能低、能使用的工具非常少、場域也不足」陳時中指出分級醫療一直推不動的核心，基層空有很強的專科醫生，能做的事卻很少，「一個醫生在大醫院訓練多年，出來開業後專業用不到10%，這是人力的浪費」他說道，如何創造一個體系讓90%專業能夠發揮出來，才是人盡其才。


「這些都和分配到的資源有關，因此支付標準表的改善是非常重要的事，但也是無法一一到位，仍要和消費者及政府溝通，提出改善方法」。去年，在與醫師公會全聯會多次溝通後，衛福部做出全額核定107年度家醫整合照護計劃費用，「理想的計畫不一定成功，但有好的價值，願意合作的計畫就容易成功，與政府合作資源配置不會少」。

他希望大家都坐下談，提出量能增加計畫，最終目的是人盡其才，做好醫療體系分工，讓醫師的專業發揮最大。要落實醫療分級轉診政策，意味著目前佔醫院經營比重頗具份量的門診和輕慢症資源將有所轉移，未來除了擔負急重症的照顧任務外，醫院的角色要如何轉換？


臺灣各大醫院鬧人力慌、病患就醫住院如同作戰，醫院經營成本愈堆愈高、收入卻無法增加，醫病、勞資對立問題浮現，明年若醫師納入勞基法實施，情況將更加棘手。
這二年，醫院的看診人數持續成長，但資源卻被砍得更兇，法令又綁手綁腳，壓力沈重。改革工程千頭萬緒，有要求加大力度、速度的呼聲，更有被刪除大筆經費的經營壓力，如何避免治絲益棼或呷緊弄破碗，具考驗當家者的智慧。

「大家坐下來談，由支付表來調整資源，讓醫院逐漸回到急重症角色外。」陳時中同時提出醫療機構應轉型成服務角色的觀點。「醫療機構要服務兩種人，一是病患，一是專業人員，醫療機構要為專業人員所用，讓醫療效益發揮最好，看遠一點方向才會正確」他語重心長的表示。

資源分配是改革最困難的部分，醫界支付標準表就是兩面刃，難面面俱到，一定有捨有得，衛福部每個選擇都會牽動醫界敏感神經。陳時中多次提到遠見，「以健保來講，感覺每年成長很少，但是回頭看，十年成長50%之多，這些錢到底用到那裡，說不出所以然，如果當初預知，能夠先規劃，是不是事情會變得更好？我們現在有廿年的經驗，如果我們現在就用十年的目標來計劃，未來是不是會更好？！」


更好的未來是大家的期盼，但是，醫療品質要求無止盡，醫界承受壓力、感受到被消費的委屈，「一起合作做出改變」，他說：「雖然無法立即修改支付標準表，但是立好目標，可以分六年計劃來執行嘛！每年談，一年調幾科，六年就可能會調出一個像樣的支付表。」

政府、醫界和民眾三角關係互相牽動，「三者平衡才會成功，醫界和政府是一個Team，和人民也是一個Team，醫界站在社會和醫界的價值上和政府合作，什麼事情都會成、站在對的制高點政府就會挺，合作可能三贏。講合作不是要大家犧牲，大家願意為一個共同願景，暫時放下眼前的立場和利益，一旦啟動就會往對的路走。」


合作最經典的例子就是佔有全球六成切花市場的荷蘭。大約一百年前，阿姆斯特丹的花農為了對抗中盤商剝削，一起合作共同組成合作社。小花農提出的願景是「一起強大」（strong together）。在拍賣市場提供花農、花商透明的交易和通路平臺，更進一步演變成分工細緻、高效率的產業鏈。完善的產銷制度下，花農專注生產高品質的鮮花，花商則在提供高效率的冷藏供應鏈和包裝、送上不斷突破，各自分工一起壯大，自然完全不用分心和擔心通路和買主。(天下雜誌302期)

過去臺灣醫療水準位列國際前矛，但是，近幾年眼睜睜的看著泰國、新加坡和馬來西亞的國際醫療一飛沖天，反觀臺灣，幾家投入人力物力做國際醫療的醫院辛苦求生，醫美業開年爆出倒閉潮…，大醫院經營苦於人力不足，基層診所只能看感冒拉肚子。體系改革若能夠把優秀醫師的心力從衝量和不必要工作中解放出來，讓基層診所負責起家庭醫師社區照顧的責任，政府做後盾，醫院領導醫師在全球醫療市場一較高下，朝病患、基層、醫院一起壯大之路前行，「做對了，就會往好的方向改變。」