文 / 林恒立 臺中市醫師公會理事
臺中市台中都診所協會理事長
這幾年因為健保的關係，大部分的病人都選擇到大醫院就診，造成醫療體系的不均衡發展。原本照顧社區民眾健康的社區醫院及基層診所的萎縮，使得由家庭醫師來做全人、全家、全社區照護的理想完全落空，台灣的醫療費用不斷的成長，再加上社會老化和新科技的發展，已經帶給台灣的醫療體系很大的壓力，唯有改變這種重「醫學中心」，輕「社區醫療」的狀況，才能再造醫療環境保障人民的健康權益。
1985年醫療網實施 強調轉診合作
1982年，前衛生署長許子秋回國，即開始著手規畫將台灣醫院分成四級：醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層醫療。 目標「在半小時之內找到醫師，最慢一小時到達醫院」，設定人力病床發展目標，以醫院分區分級為手段，規畫完成「醫療網計畫」。醫療網自1985年實施，在分區方面，配合經建會地方生活圈分為17區，強調各層級醫院間的轉診合作，提高就醫的可近性。
其間因為國內各醫療團體有各種不同的意見，所以遲至1995年健保開辦之後才開始第一次推動之分級醫療，但是沒有多久就無疾而終，檢討為何會失敗的原因？
第一，根據葉金川的說法：「台灣基本上是一個以私立機構為主的醫療體系，是一種競爭式的醫療環境。當初規畫了轉診制度，但因為在競爭環境下，強制轉診制度困難重重，沒有辦法像英國採家庭醫師制度，並用層級式的方式強制轉診。病人流向醫院（尤其是醫學中心）成為健保制度下醫療的主流。所以醫學中心集結反對分級醫療和轉診制度（醫學中心怕業務量縮減，而影響生存）。 第二因為健保給付各層級的差異（ABC表別），台灣的分級醫療、轉診制度是將英國體制的國家衛生服務制度（National Health Service, NHS）的概念帶回台灣，依照這種制度來規畫和分配衛生服務體制，醫院分級的目的是建構轉診制度、降低醫療費用。結果病人選擇用腳走路，認為層層轉診，延誤時機，最後轉到醫學中心之後就直接轉到太平間。 第三，分級醫療要求小病看診所，大病看醫院，結果對於民眾端而言，我怎麼知道自己的身體狀況是大病還是小病？ 
2003年家醫共同整合照護 迄今仍在「計劃」
但是2003年的SARS改變的醫療的走向。因為一昧的讓病人走入醫院、走向專科化對於醫療體系和健保財務都是一個很大的負擔。民眾走醫院、急診易如菜市場的情形下，當然會造成「專科醫師勞逸不均、民眾就醫困難和急診塞爆的問題」。
根據健保署的「大資料」分析，約有20%的輕症病人可以不必在醫學中心就診，如何在不限制民眾選擇就醫場所自由且不增加部分負擔差距之下，引導民眾就近接受家庭醫師的服務，是重建台灣醫療體系的關鍵，當時推動「家庭醫師共同整合照護計劃」，但是十幾年下來還是停留在「計劃」階段，只有10%願意接受這種正常就醫方式，如果政策不改變，再努力30年可能還是無法實施「家庭醫師制度」。
台灣健保制度 背後政治力量較勁
要檢討「分級醫療轉診制度」，勢必要從台灣的健保制度下手：
第一，95年倉促實施的全民健保，規劃時就已經訂定全民納保，所以健保是稅制，不是保險制，是全民福利，不是市場機制，是威權體制，不是自由競爭，是左派社會主義，不是右派資本主義。 第二，統一定價，健保署是單一保險人，醫療費用的訂價權完全被壟斷。 第三，醫療服務無上限，為滿足民眾的醫療需求，提高健保的滿意度，被保險人一張健保無限卡、世界卡，包山包海，財務完全由醫界承擔（總額制度），所以台灣的健保制度的問題不是醫療專業問題（醫療專業被擺在一旁納涼），是政治問題，看誰背後拳頭大或談判力量大（政策常常是偏向大型或財團醫院）。
大醫院鯨吞健保資源 基層苦哈哈
健保實施二十幾年以來，造成台灣醫療環境的改變包括：
第一因為健保給付各層級的差異（ABC表別），造成基層的健保總額佔率逐年下降（由28% 逐年降至20%），小病也往大醫院擠，使用大醫院的重裝備，醫學中心也利用病人的流量，用低底薪及PPF制度，使得受雇醫師為了自身與醫院利益變相造成衝量，鯨吞健保資源，甚至利用院前診所，蠶食基層健保總額。 第二，醫師人力不患寡而患不均（截至2015年底醫師數45597，每位醫師服務532人），醫學中心缺住院醫師，值班醫師。五大科（內外婦兒急診科）皆空，很少醫師願意走風險高又收入少的科。 第三，病患分配不均，醫學中心人滿為患，但是大多數的基層診所（50%醫師）一天看不到30人次。 第四，台灣人口老化日益嚴重，長照推動社區在地老化，在宅醫療照護如果缺少健全基層醫療院所，就無法成功。 第五，民眾缺乏自我照護的責任感，浪費寶貴的醫療資源。
分級醫療六大策略 看見問題所在
政策改變醫師醫療行為，改變民眾就醫行為，健保署已經成為國內健保制度下的單一付費者，實施分級醫療所需搭配的醫院評鑑、醫療網計畫也行之有年。分級轉診制度無論是在醫療網的規劃或健保支付制度的設計，都是重要的政策精神之一，而台灣大多數民眾還是對基層醫師（這些都是醫學中心、區域醫院訓練的醫師）一直有信心，「阻礙健保制度前進的，向來都不是健保制度的規劃者或執行者」，「壯大基層醫療的成敗關鍵在於分級醫療與轉診制度」，唯有撥開爭議的表象，我們才能看見解決問題的方向。
減少大醫院門診佔率 醫院總額卻不變
目前已經實施的政策包括：
診所自立自強 將病患留在基層
俗話說「自立自強、天助人助」，政策要為基礎層醫療加持，基層醫師對於基層醫療的功能，應該提出什麼具體的行動？如何加強競爭力？
讓健保重獲生機 從教育民眾做起
台灣的醫療制度再怎麼改變，最重要的還是如何讓民眾接受分級醫療？
台灣健保醫療的崩壞已經不是紙上談兵而是要立即行動，此次林口長庚急診醫師集體辭職的行動，就是冰山的一角，需要醫療界、消費者、醫改會、健保會都能充分體認到改革勢在必行，分級醫療轉診制度也成為社會的主流共識，只要有全面周全的推動方案，是有機會翻轉現在的醫療困境，讓民眾、醫療工作者和政府三者皆贏，也讓健保重獲生機，得以永續經營。此外，現在衛福部的主管，都有醫療臨床實際經驗，不再只是單純公衛的思考，部長也說他沒包袱，應該是醫界最好的時機。
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