文 / 鄭元凱 臺中市醫師公會理事
行性感冒（以下簡稱流感）一直是國民健康的重大議題。衛生福利部健保署有鑒於健保開辦22年來基層醫療逐漸萎縮，因此在這兩年逐步形成「壯大基層」的醫療政策，其中一項具體措施便是今天的主題—「降表」。
診所流感快篩 附上病人簽名更妥當
106年度「西醫基層總額開放表別診療項目」幾經周折，終於在106/05/01公吿獲得通過。也就是健保署挑選25項原本只能由醫院級醫療院所申報（所謂的B表或以上）的診療項目，將之開放給基層醫療院所（診所）也可以申報（C表），此即所謂的「開放表別」或叫「降表」（指由B表降為C表）。
與流感有關的兩項快速篩檢（以下簡稱流感快篩）雀屏中選，分別是（1）14065C流行性感冒A型病毒抗原150點（原14065B，驗A流感）與（2）14066C流行性感冒B型病毒抗原150點（原14066B，驗B流感）。即流感快篩一次可申報（14065C+14066C, 300點），每月合理申報量暫定為不超過5%（原先公告數值）。快篩結果的呈現，以敝科（中區耳鼻喉科基層診所）5月分科內共識為例，『原則上是以敘述為主即可。但若為謹慎起見，能附上有病人簽名的報告則更妥當』。再以筆者門診實際操作為例，則是在實體病歷上（A/B流感快篩結果：陰性或陽性之後）請病人簽名以示承擔。（備查？以策安全！）
降表診療費 可能是一個短空長多
降表所衍生的診療費已與健保署中區業務組洽談過，目前是可以不列入每人平均診療費抽審指標當中，他是另外獨立出來的「小總額」。也可以說，我們現在是在健保署推行這項政策的「白老鼠階段」，初期以5、6、7這三個月為基準，所以一些監測指標會在八月中浮現。
行文到此還是得說說，政府既然要「壯大基層」，那麼該給多少糧草給馬兒去跑呢？於是健保署以104年醫院門診這25項醫令申報量的10%做為106年基層降表可能申報預算的「合理」基礎，並且「加碼」至2.5億。但是，只要提到「總額、點值」，就會令醫界不安啊！以2.5億的預算編列，用「點值」的方式來涵蓋（cover）基層的25項降表，最後點值可能低達0.25嗎？（若此，300*0.25=75元）快篩試劑成本最少也需110元，若再加上專業操作以及風險預算等，種種成本計算加總，則不難想像這項醫療行為被何等嚴重地「作賤」！ 但是若正向思考（因為這是健保署『壯大基層、分級醫療』的重要政策？），這可能是一個短空長多的過程，健保署可能需要累積三年（？）的資料為基礎。等待三年後，希望能以1點1元的點值加（滾）入基層總額當中（？）。總之，摸著石頭過河吧，有夢最美、希望相隨。
病人投訴不斷 真是一場基層浩劫
但是，誠如耳鼻喉科醫學會副理事長楊宜璋醫師日前的貼文如下，『流感快篩降表已對基層診所造成災難。衛生單位與健保署各區業務組收到病人的投訴不斷。「這醫師沒醫德，說我的症狀不像，不給我做快篩！」；「這醫師更沒醫德，快篩陽性還不給我克流感治療！」。
學校甚至要求發燒的學生至醫療院所做快篩「確診」是不是流感。一個準確率只有一半的檢查，檢查結果與給藥與否脫勾，我不知道這樣的檢查有何意義？不僅如此，所有快篩無論陽性、陰性結果，其診斷都要寫類流感，健保署與疾管署所得到的疾病統計與流行病學的資料必定失真。這真是一場基層的浩劫！』
何處惹塵埃 診所流感快篩原本是自費
又誠如全聯會基層醫療主任委員黃啟嘉醫師所說的，『我們要爭取的是什麼東西「不要納入健保」，而不是「要納入健保」！』。也就是，原本流感快篩是以自費的市場機制運作無礙（本來無一物，何處惹塵埃啊！）。
一旦被「總額跟點值」這個緊箍咒給罩住，從此就萬劫不復了！但是在此，還需為勞苦功高的醫界幹部們重申，『25項降表不是全聯會執委會主動爭取來的，這是健保署的政策。既然是政府的政策，不是醫界説刪除就能刪除的。健保署希望提升基層的醫療品質及醫療照護能力，「當然」不是為了利基！』
流感篩或不篩 診所醫師們惶惶不安
種種的疑問與顧慮在基層風聲鶴唳地傳開來，可謂一夕數變，令基層診所醫師們惶惶不安。於是在106/06/25全聯會基層委員會服務審查會議中，針對流感快篩與否、申報數量等正反意見，在會中委員們激烈討論一個多小時。最後結論大致如下：
1.全聯會執委會對於快篩對象及適應症等，將會有正式公文建議。現階段不必需的快篩可告知病人，如高雄王宏育醫師的完整說法及建議（可參考康健雜誌：「6月流感疫情未趨緩，該做快篩嗎該做快篩嗎？等一下」 2.會議通過取消流感快篩5%申報量的上限，改交由尊重各分區（6區）自行決定抽審指標。各區原有醫療處置的審查機制已可涵蓋快篩的審查方式，不需再特別設限。 3.快篩該做則做，依各醫師臨床專業判斷，也讓申報量真實呈現，以利來年爭取更多經費。 4.全聯會執委會嚴格監控25項降表項目的申報量。如果超支得太多太快，則將以停止申報為手段，要求健保署增加費用。
壯大基層 還是僅是一小碟雞翅
感謝全聯會的前輩先進們群策群力、腦力激盪，快速地訂出有條不紊的方向！筆者覺得最重要的是第三點，就是要「尊重專業」。這也是目前台灣官場以及社會各界最普遍缺乏的。 流感相關議題，諸如前端「預防保健的」流感疫苗注射，繼之「偵測診斷的」快速篩檢或確診檢測，以至到後端「治療補救的」抗病毒藥物（如克流感或瑞樂莎）使用等，原本應隸屬「疾管署」統籌，雖然小事不斷，但也還大事不患，相安無事（至少不會有永遠打折的疑慮）。如今健保署打著「壯大基層」的大旗，端著一小碟的雞翅來「事奉」基層診所，雖說我們有歷來最好的署長，但是22年來痛苦的經驗怎麼能令診所的醫師們不擔憂啊！
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