圖˙文 / 郭慈安
編按：
長照2.0在地化和社區化的精神，與健保署推動分級醫療中第四策略的居家醫療整合照護方向一致，這二大政策關乎未來二十年臺灣高齡社會的幸福指數。倘若在起歩之初社工與醫療二大體系能攜手建構多元而有效率的整合平台，將是全民之幸。本刊特別邀請從事長照領域30年的郭慈安老師從社工角度談長照2.0的醫療需求和整合。 人口老化，我喜歡用台階形容。老化走得慢的國家，一步步慢慢爬，慢慢準備。老化走的快的國家，像手扶梯式地需要急速建置。就像台灣，未來40年老年人口將從台灣總人口數的14%增加到近40%。
長照與醫療的鴻溝 是那麼深
去年自從十年長照2.0公告之後，許多醫師們開始跟我討論醫療體系與長照的關係。而我踏入老人學與長期照顧領域已經近三十年了，在探究長照到底跟醫療可以如何連結時，我驀然發現，長照與醫療的鴻溝是那麼深，像座牆一樣高的難跨越。大家互相不碰觸與不了解，間接可能忽略了協助長照需求的家庭。所以我以一個社區照顧與長照需求的家庭角色來撰寫這篇文章，藉此希望台灣所有的醫事專業，在這超級老化速度的台灣社會裡，能夠共同建置一個健康連續照護的社會安全網。
十年長照2.0增加了八大項的服務(失智照顧、原民社區整合、小規模多機能、照顧者服務據點、社區預防照顧、預防/延緩失能、延伸出院準備與居家醫療)， (圖一)
其中有四項(如下)跟醫療大有關係。所以，醫生、醫院或診所，要怎樣看待這關係呢?
一. 延伸出院準備 搭建周全福利服務
生病過程所遇到的問題是多元複雜的。關於「出院準備服務」，依中華民國家庭照顧者關懷總會今年的調查，有65.9%的民眾在出院時有專人說明出院流程，但是也有62%的人沒有聽過醫院有正式的「出院準備服務」。這份調查顯示56%民眾反應有居家服務、日間照顧中心、養護機構等長照資訊需求，卻只有8.3%獲得醫院協助連結照管中心。 (圖二)
因此，對於慢性疾病的照顧，是一項需要以「生命歷程」(Life Course)的角度去看待他們的醫療需求，照顧系統，同時盡量保有一定程度的生活品質。從生病住院或是社區看門診的那煞那開始，慢性病的病人可能就需要一個穩定而且適切的照顧體系。
二. 照顧者服務據點 建立資源尋求平台
政策再怎麼完善，台灣的長期照顧，始終還是由家人承擔比較多。這樣的現象不是台灣特有，就如連美國那個西方國家，80%的照顧仍是落在家人身上。但是很不巧的，照顧者時常處在蠟燭兩頭燒，又要兼顧照顧也要平衡自己的工作與家庭，其啞口無言或是咬著牙根的困難，有時和被照顧者所承受的病痛一樣辛苦。隨著人口老化照顧人手不足，「照顧者」往往是默默躲在角落的一群。依勞動部的推估，台灣已有13萬的工作人口，因需照顧家人而被迫離職1，更多人要調整上班時數，請假或調職為了就近照顧。因此，在醫師就診的過程，當醫師詢問病人狀況與回答問題時，那位「代言人」(照顧者)，可能也是焦慮得不得了的「家人」，也可能是難搞的「家屬」，或許他的需求就如同病人一樣。照顧者的焦慮、無助、慌恐、矛盾是醫事人員需要協助發掘處理的。 舉例來講，曾經有中醫師說，我有一種病人，每次來看診時，腰痠、關節痠痛、哪裡又不舒服，但是問他到底為什麼又犯了，就會開始哭。於是我要讓他哭個10分鐘，才能開始看診。原因就是因為他的照顧壓力好大，把自己弄到不成人樣，哭完診療完，繼續回去照顧家人。因此，那位醫師眼中所謂的病人，身旁的那位照顧者，是否也是應該被關切轉介，被診療需求的人呢? 因此，每位醫師的診間，是否都能放置一個協助照顧者尋求資源的告示與全國照顧者協助專線 0800507272
三. 失智照顧 縮短就醫路途
失智症是否已經進入流行病學的警戒呢?平常與家人的互動，朋友的關心，常常會發現，越來越多家庭在討論認知的退化是否正常?是記憶力衰退?還是病理上的改變?在失智的人口群中，最難被發現，也最難被說服要診斷的族群就是年輕型的失智個案，因為家屬的不認同，或往往覺得是老化的自然歸因(如老了會健忘)，初期開始失智時的掩飾，社會的刻板印象與歧視，家庭對其病程的不認識，這些種種的原因，往往讓失智的診端與治療，一拖就是拖了至少1-3年。所以，台灣每四秒鐘就有人罹患失智，65歲以上的老人每13人即有1位失智者，而80歲以上的老人則每5人即有1位失智者 。但是這個數字並不能代表被正式診斷的失智症人口，因為就醫的路途，是那麼遙遠。再者，若是有幸遇到真正專門的醫師，被診斷後的治療與照顧，又是另外一個漫長之路。失智症個案的照顧，高低社經地位的家庭各有其挑戰，目前也處於求過於供的嚴重狀態。社會福利組織遠不及需要照顧的人口，最新的照護司資料顯示，失智症個案與家庭幾乎沒有辦法使用任何的長照資源，而中重度失智症的照顧有三分之一落在外籍看護身上。 (表一) 
但是以罹病速度與數量的增長來看，未來可能也不是神經內科和精神科的醫師能夠處理得來了，必須要是全醫事人力共同來辨識、診斷、治療；同時搭配國家即將要建置的「失智整合照護系統」。因此，失智的辨識與轉介，也需要各科醫師的協助與支持，早期發現早期治療。
四. 居家醫療 善用社區醫療網絡
當醫療界在討論為什麼居家醫療那麼難做的同時?可能同時要思考原因是，為什麼就醫這麼困難的問題? 台灣需要長期照顧的人口，已經有一大部分是獨居老人、老老照顧、單身或子女不在身邊的病人、家庭中有多重障礙的病人。其中最明顯的問題，來自因為人口老化所產生的社會居住結構，光上下樓梯的問題，就是老人就醫的一大阻礙。舉例來說，住在「透天厝」的老人有上下樓的困難，住在老舊大樓沒有電梯的老人也有上下樓困難，獨居的老人有就醫的困難，子女因工作在外地有回家帶長者看病的困難。這樣的人口，已經占了老年人口至少15%以上(因為獨居人口已達11%)。如果以最保守的估計，平均每位長者每個月就診一次，那就相當於近65萬的人口，每個月有看醫師的困難。因此，在醫療系統被健保制度巨大化之下，基層醫療與社區醫療的網絡，是否可扮演另一個聯盟的力量來保固未來「走不出來」的就醫群體呢?
長期照顧的未來 應專業面對和因應
衛生福利部社會保險司於104年6月發表了一項的推估，顯示台灣國人每人一生必須需要7.3年的長照需求。長期照顧的未來，或是專業面對快速老化社會的因應，這一條路每一個人，每一種專業，都逃不過也必須面對。但是，如果醫事人員，社區的專業人員等等，不開始對話，不開始打破醫院門外的這座存在心裡許久的「高牆」，最後一起拉垮國家人民健康與照護的，不是健保，而是長期照護的問題。因此，長期照護支持系統的維持，從一個人漫長的慢性病就醫過程，診斷、治療、復健(維持或衰退)，對每一位參與在醫事或是社區工作的人士，都必須一同攜手才能建置一個基本的安全網絡。
https://www.slideshare.net/ROC-MOHW/20-64725338 圖二、資料來源: 中華民國家庭照顧者關懷總會，106.03.10新聞稿。http://www.familycare.org.tw/news/10773 表一、失智症家庭使用長期照顧資源的統計 資料來源：衛生福利部科技研究計畫『失智症(含輕度認知功能障礙【mild cognitive impairment, MCI】)流行病學調查 及失智症照護研究計畫』及國家發展委員會中華民國人口統計（民國105-150年）。 |
