文 / 林恒立 臺中市醫師公會理事
多朋友都好奇問我：「你開著BENZ往診，來回車程加上看診時間，甘會合？」其實，這無關划算與否，而是信念。我相信，愈來愈嚴峻的老化社會需要這類服務，十年二十年後，少子或是無子的家庭需要居家醫療服務，要推在地老化、安寧，甚至死亡，都需要「醫師到我家」，現在不做，就無法落實在地老化的理想。
居家醫療 讓長照更完整
我參與居家醫療照護整合計畫今年是第二年，目前收案十多位病患，大多數是慢性病患，他們無法出門的原因各有不同，相同原因的是老、病或是經濟能力較弱。回想當初我之所以起心動念加入居家醫療服務計劃，除了一直有在運作的家庭醫師群背景外，更直接的原因是去年家父中風，以及90多歲的丈人二位老人家的照顧經歷，讓我看到居家醫療的需求。
長照1.0歷經十年運作，目前送餐、日間託老、居家護理和復健己慢慢到位，拼圖上還差一塊居家醫療；常有人問：「緊急時家庭醫師能比救護車快嗎？病患有問題時家庭醫師能放下工作馬上出門嗎？醫師去到患者家庭能做什麼?」。這類問題是把醫師的居家訪視定位在狹隘的醫療行為，但，若是一代名醫孫思邈所指的「醫欲病之病？或是醫未病之病」呢！進到患者的家庭，醫師能發揮的效益，不僅一事也不只一人。
進入患者家庭 貼近瞭解病情與生活
平常患者來到診所，醫師看病情開藥，進入慢性病患者家庭接觸到生活環境和照顧的家人後，真正了解影響患者病情的環境因素。
吳奶奶因中風失能多年已長年臥床，平時由高齡的丈夫及家人輪流照護，長期照顧家人心力交瘁。進到病患家中，除了評估基本生理機能、肌力與褥瘡狀況，我有機會從患者及家屬生活中提醒可能發生的意外或問題，我和高齡的丈夫一起檢視病患情況和用藥，更進而也關照了照顧者的健康狀況。定期幾次前往，吳奶奶竟從原先沒有反應，到開心的笑著用微弱聲音回應醫師並有肢體動作配合進行診療。
讓家屬安心 提供24小時電話諮詢
另外一位黃先生住公寓3樓，下半身行動不便，多次在家中跌倒，當日去病患家中診療時，照顧服務員也在，我評估病患狀況後，建議做一些簡單復健，使照顧服務員針對個案需求提供更適切的專業服務。此外，因黃先生長期服用慢性病藥物，在家中發現不同醫院所開立的處方用藥，我做了一些調整，避免病患重複用藥，再給家屬24小時電話諮詢，及時線上提供照護知識，定期訪視讓我在病患和照顧者眼中看到安心和出自內心的謝意，這些感受支持我往前行。
真正家庭醫師 醫病關係成為朋友關係
我利用診所未排班的時段定期出訪收案的患者，距離最遠的來回車程大約要40分鐘，最困難的是停車問題，初診大約會有半個小時了解所有狀況，碰到的照顧者形形色色，有老伴、有孩子，也有手足，狀況也大不相同，有很受家屬歡迎和尊重的，也有一開始被八十多歲失智阿嬤揮拳相向…，醫師在診間有著無可挑戰的專業權威，來到患者的家庭成為「闖入者」，在不熟悉的場域自然放下了專業的心態，看到了病之外的「人」，和家庭建立出信賴平等的關係，醫病關係成為朋友關係，我成為真正的家庭醫師。
在宅醫療 從CURE到CARE
從治癒轉變為陪伴導向為主，特別是對於居住在社區內高齡者，在未來社會進入高齡化，家庭成員減少、家庭支持力降低時，如何醫未病之病、盡力維持患者基本的生活能力是醫師走入社區、走進家庭的最大意義。
居家醫療整合計畫
需再資源整合 健保署自104年度開始試辦居家醫療整合計畫，希望藉由計畫能夠提供因失能或疾病特性致外出就醫不便患者之醫療照護，使病患回歸社區生活，105年度更將一般居家、呼吸居家照護、安寧居家，及104年所推行居家醫療試辦計畫四個計畫，整合為「居家醫療照護整合計畫」。
收案前居家評估 無法申請費用補助
截至106年2月17日，目前參與團隊30群，共162家院所參加。其中台中市就幾乎佔有半數之強，共有14群70家(彰化縣10群51家、南投縣6群41家(臺北21群179家、南區12群207家) 。至於收案情形，目前共68家院所收案，收案人數813人，其中台中市34家420人、(彰化縣21家177人、南投縣12家216人、臺北34家2,549人、北區78家2,730人、南區55家1,433人、高屏28家1,147人)。訪視與執行計畫的過程中，遇到一些困難，例如目前計畫在第一階段之居家醫療並未比照第二、三階段照護支付護理人員費用，訪視醫師皆一人執行訪視流程，無法全面顧及醫療環境安全及醫療品質。此外，社區轉介的個案，若是無法瞭解個案本身疾病與生理狀況，在與健保署申請收案前，醫師需先至病患家中進行評估，第一趟之醫師訪視目前無法申請相關費用補助。
落實在地老化 醫師病患走進家裡
「當病人走不出家門時，我們走進去。」醫療人員從被動看診，走出診間進入社區主動關懷，是未來趨勢，且伴隨人口老化，居家醫療的需求會越來越大，這項居家醫療照護計畫，除可提供穩定病患出院後持續醫療照護，減少不必要住院之情形，並落實在地老化、回歸社區生活。 但是，一個政策的長久推動不能只靠參與者愛心和發願來支持，在歩入軌道和落實執行同時，政府亦應規劃提供更便利的協助，例如解決交通問題，整合需求平台，讓往診的醫師能一趟出門可以訪視更多位相鄰地區的家庭，或是在出院準備的病患有更好的連繫，讓社區照顧團隊接手等，落實長照2.0版中的醫療體係資源整合。 |
