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外用類固醇 如何用?如何選?

文 / 賴柏如
 
外用類固醇藥膏,自從1952年Dr. Goldman發表文獻,成功治療皮膚濕疹疾病後,漸漸的成為皮膚科醫師的最佳利器之一,各家藥廠於這60年來也相繼製造出許多強效的類固醇藥膏,讓醫師可以應用在更頑強的皮膚疾病,然而醫師在使用類固醇藥膏之際,也發現到一些副作用的產生,再加上媒體對這些副作用的渲染,使得一般人開始產生類固醇恐懼症(steroid phobia)。這樣的情況越來越嚴重,導致許多患者只要一聽到要用類固醇,就完全失去理性判斷,並且拒絕使用。其實,所有藥物本來就是一體兩面,如適當使用,就有其功效,如過度使用,就產生反效果,西藥中藥皆是如此!因此,要如何用的有效,用的安全,這就是一大學問。

 
外用類固醇藥膏 治療機轉:抗發炎作用
 
外用類固醇藥膏有四大作用:抗發炎,免疫抑制,血管收縮和抑制增生。我們最主要就是取其抗發炎的作用,來治療皮膚發炎性疾病!因此,疾病先認好,才能選對寶。

 
選擇心法
 
當我們判斷此皮膚病需要類固醇藥膏治療時,要如何選擇最合適的藥膏呢?這時需要從四個層面來看:強度,劑型,部位,年紀。只要謹記這四個重點,絕對可以讓你處方放心,患者使用開心,皆大歡喜。
 
 
1. 強度:
 
決定外用類固醇強弱主要有兩個因素:成分和劑型。外用類固醇成分根據強弱,主要可分為七個等級,第一級最強,第七級最弱。國際間有許多類固醇藥膏成分強弱的分類標準,每一個分類標準,對於少數成分的強弱排名,都還是有一些差異,這邊筆者所採取的分類方式是依據WHO所公布外用類固醇藥膏成分強弱的表格所制訂,主要幫大家收錄整理在台灣,我們比較常見的藥膏成分排名(圖一)。


 
2. 劑型:
 
看了不同強度的類固醇藥膏成分後,眼尖的人可能會發現到,為什麼同一成分同一濃度的類固醇藥膏,強度等級卻有差別?是不是打錯了!並不是,就算是同一成分,會因為劑型不同,強度也會有所差別!

劑型除了會影響強度之外,還會強烈影響到患者使用的意願,也就是順從度。外用藥的劑型可大致分為: 軟膏/油膏,乳膏,凝膠,洗劑/膠液,泡沫液。


 
A 軟膏/油膏(ointment):
 
油膏基本上是由碳水化合物組成的基底,最常見的就是凡士林,具有保護和軟化的效果,且幾乎不會過敏,相當穩定,但缺點是太油膩,不適合大範圍塗抹,毛髮部位也不適合

 
B 乳膏(cream):
 
皮膚科醫師最愛使用的劑型,因為很容易推展,可以水洗,不油膩,容易從皮膚和衣服上移除,所以患者接受度比較高,但此種劑型比較會添加防腐劑,是最容易過敏的劑型,而且不像油膏那麼有保護性

 
C凝膠(gel):
 
凝膠的主要成分之一為PEG(polyethylene glycol,聚乙二醇),優點是非常清爽,適合用在臉部毛髮處,但缺乏保護效果和軟化特性,而且,如果含有高濃度的酒精或丙二醇,較易造成皮膚乾燥和刺激感

 
D 洗劑/膠液(lotion/solution):
 
洗劑/膠液的優點就是延展性佳,可以用在大面積病灶、毛髮部位及皮膚對磨區,但不易控制用量,容易造成浪費
 
 
E泡沫液(foam):
 
泡沫液為最新的劑型,獨特的三相結構(有機相、油相、水相),以獨創的有機相將原不互溶的油及水能在製劑內溶合,因為其中含有的酒精成分會在30秒內揮發,會稍微改變角質層屏障,使藥物穿透力增加;不含界面活性劑、丙二醇,不易引起皮膚過敏反應。研究指出,同樣成分,以泡沫劑型的藥物釋出能力大於其他傳統劑型,因為傳統劑型是增加角質細胞間含水量,來達到穿透細胞間的效果,且不會增加副作用的機會,藥物遵從性會比較高

 
3. 部位:
 
身體每個部位的皮膚厚度是不一樣的,因此角質層的厚度也不相同,導致不同部位的皮膚對於外用藥物和保養品的吸收效果會有所差異。1967年即有專家發現,身體不同部位對於類固醇的吸收比有很大的差異(圖二),如果我們把前臂皮膚對於某一類固醇的吸收度當1(基準值),那手掌的吸收度只剩0.83倍,腳掌只有0.14倍,背部為1.7倍,頭皮為3.5倍,腋下為3.6倍,額頭為6倍,臉部下頷為13倍,眼週和生殖器則高達42倍,仔細算,手腳掌和生殖器對於類固醇吸收強度就差了300倍。所以,外用類固醇藥膏是需要慎選的!


 
4. 年紀族群:
 
孩童:1歲之前,其皮膚屏障發育還沒有完全,不易迅速代謝,所以,第5~7級弱效類固醇藥膏為首選。國外文獻也有建議使用於孩童的類固醇成分,可供大家參考(圖三)。
孕婦:目前根據懷孕用藥分類,類固醇是Pregnancy category C,但到目前為止,並沒有發現類固醇藥膏和先天發育異常、早產及胎兒死亡有關,只有出生體重比較輕的報導,所以相對上是安全的。至於會不會從乳汁分泌,目前未知,但還是建議哺乳前不要塗在胸部!

老人:皮膚相對比較薄,所以同樣以弱效類固醇為首選,不建議長期使用,不然可能會使皮膚更薄,加重老人性紫班出現。



 
副作用
 
皮膚萎縮,是最常見的副作用(圖四),還可能會導致血管擴張,甚至萎縮紋出現,一旦皮膚變薄,真皮沒有保護血管的組織,就容易受傷並且出血,紫班就因此形成。另外,臉上絕對不要長期擦類固醇藥膏,不然可能會產生酒糟,痘痘等問題。臉上的皮膚問題,筆者通常建議使用非類固醇的抗發炎藥膏,例如醫立妥(Elidel),普特皮(Protopic),可以達到同樣的效果,又不會有副作用產生。
類固醇的使用有時也會造成皮膚色素脫失,但通常會回復。另外,外用類固醇藥膏使用在眼週一定要小心,因為眼週的皮膚容易吸收類固醇,進而造成眼壓升高,出現短暫青光眼。最後,當然就是要注意有無全身吸收的風險,這也是我們一定要避免的!

類固醇之使用,要隨著病情的發展而調整強度、次數和用法,也因此,在開立藥膏前,我都會跟患者再三解釋,類固醇藥膏使用的方式、次數以及之後如何置換藥膏,如此一來,醫師患者雙方達成共識,就可以將藥物發揮所用,而避免副作用產生,皆大歡喜。
以上內容,已發表於賴柏如醫師部落格(
http://pojulai.blogspot.tw/),如需更詳細內容,可上網觀看。