文 / 吳肇鑫 童綜合醫院急診部主任
壹、前言：期待施行前再修法 以免造成災難
台灣的《病人自主權利法》(下稱本法)，已經在2015年12月18日制定通過，2016年1月6日公布，預計在2019年1月正式實施，是亞洲第一部關於病人善終權利的立法。但是本文要負責任地指出，其他國家遲遲無法推出相關立法，並不是否定「病人拒絕醫療權」這個普世價值，而是「醫師可否終止或撤除維生設備，讓末期病人或植物人邁向死亡」的這個議題，實在存在太多倫理與法律爭議。審視過去的具體案例，儘管在法院審理、抽絲剝繭下也不易理出頭緒。但是我們卻希冀開潮流之先立下專法，統一適用各種複雜情境，以筆者醫療工作20年的經驗窺知，實在不敢樂觀。 本法立法前，台灣對於病人醫療自主權保障未臻周延，對於病人善終選擇的自主權利保障更是付之厥如。但是本法立法過程匆促，醫師公會全國聯合會秘書長具名發表「病人自主權利法（草案）合宜臺灣國情現況嗎？」1，明確表示反對貿然通過。國內各專科醫學會除了重症醫學會表示支持外，其餘23個專科醫學會，或有疑義、或持保留，大多反對貿然行事，但是卻在沒有共識意見下被突襲通過立法。 在各相關領域專業意見沒有機會表達整合前，本文當然反對急就章的立法，因為就像innocence2這個單字，可以是清白、天真、無知，也可以是無害。但是單就筆者在急診室工作的實務觀察，如果本法施行前未再修法、沒有配套，預料將面臨一場因為無知(對於實務運作的不了解)、天真(只相信人性本善)所造成的災難，那就不再是諷刺的「無害」了。
貳、預期病人自主權法實施後 對各醫院急診室的衝擊
筆者身為急診醫學專科醫師，具有長年的醫療專業訓練和實務經驗，相信比絕大多數的民眾更加了解醫學治療的成效和極限，醫師本人也是未來潛在的病人，所以當然也支持基於病人自主權利的「善終權」，但是卻無法容忍急診室因為層出不窮的「具法律爭議的非急救業務」而陷於崩潰。所以本文以醫學專業為出發點，衷心希望可以持平提出建言，針對已經通過的病人自主權利法，點出窒礙難行之處，期許政府能在本法施行前規劃配套或修法，善盡筆者的社會責任。
01符合病人自主權利法§14的五種臨床條件的病人，是緊急醫療救護法§1的緊急傷病患嗎？適合找一一九救護車送醫嗎？
緊急醫療救護法第1條開宗明義指出：為健全緊急醫療救護體系，提昇緊急醫療救護品質，以確保緊急傷病患之生命及健康，特制定本法。所以基於緊急醫療救護法第三章救護運輸工具而設置的一一九救護車，依立法目的服務的病人當然也是緊急傷病患。 遺憾的是現行瀕死的末期病人，多數家屬仍要求119送醫。常常只是為了死亡診斷書方便取得，當然部分是家屬也陷入六神無主的紊亂狀況，所以找一一九變成通用選擇。救護車送到急診室後卻主張拒絕心肺復甦術(DNR, Do not resuscitation)，什麼治療都不接受！筆者認為這個問題最大的謬誤是根本的邏輯錯誤，追求「善終權」和「緊急傷病患」希冀的生命及健康，目的上簡直背道而馳！ 這是有限的資源分配和排擠的問題！根據台灣安寧照顧基金會：國人年死亡人數約15萬人，因癌症死亡者約4萬人，約1萬人在「末期」接受安寧療護3。另外依健保署統計：每年長期依賴呼吸器病人約1萬人，其中70~80%為「昏迷」病人4。國內長期照顧植物人的創世社會福利基金會：1986年迄今，單一機構安養了超過1600位「植物人」5。台灣失智症協會也統計：估計台灣「失智」人口在民國104年6月逾24萬，其中輕度者只佔40%6。更何況第五項所謂「其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形。」，這個「其他」主管機關如何公告？如何預估可能的病人數？ 希望善終而可能行使「拒絕醫療權」的病人，因為本法的施行將由一類擴大為五類，人數也將大幅增加，這是顯而易見的事實。但是各縣市執行消防、救災、救護任務的消防員目前普遍嚴重人力不足7，主管機關尚無良策，當消防員在繁忙的勤務中，接獲的救護請求項目是依本法第3條拒絕「維持生命治療」、「拒絕任何有可能延長病人生命之必要醫療措施」，但卻要求送往急診室，以國內的生態消防機關應該仍然難以拒絕。但是這樣的矛盾、荒謬和負擔卻要消防員來承擔，真是情何以堪。
02拒絕任何有可能延長病人生命之必要醫療措施，急診室可以提供什麼適當的幫助嗎？
依照本法第3條，本法名詞定義如下：一、維持生命治療：指心肺復甦術、機械式維生系統、血液製品、為特定疾病而設之專門治療、重度感染時所給予之抗生素等任何有可能延長病人生命之必要醫療措施。本文認為這樣的立法會讓醫療人員陷入進退失據、動輒得咎的處境。舉例說明：急診室最基本的急救ABC，皆是可能延長病人生命之必要醫療措施。像Airway，抽痰清潔呼吸道，有可能延長病人生命；像Breath，末期癌症病人使用止痛藥劑當然是符合人道的處置，尤其是改善影響呼吸功能的疼痛，有可能延長病人生命；像Circulation，幫病人打上點滴輸液來改善循環，有可能延長病人生命；像幫長期臥床產生的褥瘡傷口換藥來改善感染，也是必要的醫療，也有可能延長病人生命。但是這樣的急救ABC，還適合用來幫助預約善終的病人嗎？如上述本法對於維持生命治療的定義，是「任何」有可能延長病人生命之必要醫療措施，以筆者孤陋的學識經驗，還真的不知道如何在兼顧醫學和本法的要求下，為預約善終的病人提供協助？ 對照安寧緩和醫療條例第3條，三、心肺復甦術：指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為。四、維生醫療：指用以維持末期病人生命徵象，但無治癒效果，而只能延長其瀕死過程的醫療措施。這樣針對維生醫療的立法定義，對於醫療人員相對是比較明確的。如同上述的抽痰、止痛、打上點滴，判斷上可以改善病人的不適症狀，但是並不足以維持末期病人生命徵象，也無法延長其瀕死過程，相對地醫療人員比較不會陷入矛盾，但是其實也有一些執行上的困難。 大家應該都對一個提神飲料搏君一笑的廣告有印象，廣告主題是小吃店老闆的「你累了嗎」？賣蚵仔煎的小吃店生意興隆，客人的需求也五花八門。剛上門的一個要蚵仔煎不加蚵仔，另一個要蚵仔煎不加蛋……。實際在醫院的狀況，醫療人員面對已經實施15年的安寧緩和醫療條例，常常也要面對許多已經簽署DNR(不施行心肺復甦術)家屬形形色色不同的要求，頭要不暈也難。例如有些不接受氣管內插管、體外心臟按壓、心臟電擊，但是要求急救藥物注射；有些不接受氣管內插管、體外心臟按壓，但是要求心臟電擊、急救藥物注射；諸如此類，不一而足。對於維生醫療的部分選擇，乍看之下是病人自主的權利，但是其實並不符合善終的真諦，反而常常因為只給予部分的積極治療，讓病人承擔更多、更久的痛苦。 家屬將病人送到急診室、或是病人自己要求到急診室尋求協助，如果是拒絕任何有可能延長病人生命之必要醫療措施，急診室的醫療人員真的會有不知如何幫忙的困惑！事實上很多病人或家屬並沒有精確了解病人自主權和善終選擇的權利，卻又把這樣茲事體大的責任要求醫療人員負擔，實務上當然可以預期未來的法律爭議將層出不窮。
03家屬不得妨礙醫療機構或醫師依病人就醫療選項決定之作為，反覆的訟累風險下，醫師聽家屬的，還是聽病人的聲音？
台灣醫療糾紛的嚴重性，相信大家早已耳熟能詳。根據衛生福利部醫事審議鑑定委員會醫事鑑定小組統計，全國每年約有560醫療糾紛案件，平均每一天有1.5名醫師被告，確定有罪者僅0.7%， 一件案件審理平均3~5年；如果家屬和醫師雙方不服判決繼續上訴，恐怕要再拖5~10年的審理期，對雙方來說可是一種極大的精神煎熬8。 《病人自主權利法》(草案)希望解決「善終」的哲學問題，使醫師放心讓病人「如願」，但部分醫師與學者擔心，法案定義不清，實務上窒礙難行，恐使醫師陷入「救人違法，不救失職」的兩難，這一帖醫病關係良方反成深水炸彈，是醫生、病患及家屬難解的三角習題9。 本法揭櫫病人自主權利的大旗，立法規範如果家屬妨礙病人醫療決定權時，應該予以排除。但是學者臺灣大學法律系王皇玉教授說得很貼切「醫療法第63條、第64條規定了病情知情權，但是卻把病人的家屬跟病人本人放在同一個位階，這造成醫療實務上經常輕忽本人的利益、反而重視家屬同意的現象…為什麼呢？因為如果治好病人了，大家都相安無事；但是倘若病人最後仍然死亡了，會來告醫生的是這些還活著的家屬啊10。」 台灣醫療糾紛的盲訴和濫訴，因為人民訴訟權利的保障暫時看不到曙光，還要加上因本法的施行而排除許多台灣社會習慣下擁有高度發言權的家屬。這些實務上可預期的法律和倫理爭議，都要第一線的醫療人員來獨自面對，我們實在沒有天真和樂觀的本錢！
04知情同意程序的差異，醫療法、安寧緩和醫療條例、病人自主權利法規範各異，臨床醫師何去何從？
醫療法第81條：醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。 安寧緩和醫療條例第8條：醫師應將病情、安寧緩和醫療之治療方針及維生醫療抉擇告知末期病人或其家屬。但病人有明確意思表示欲知病情及各種醫療選項時，應予告知。 本法第5條：病人就診時，醫療機構或醫師應以其所判斷之適當時機及方式，將病人之病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應等相關事項告知本人。病人未明示反對時，亦得告知其關係人。 從這三部法規可見，台灣針對知情同意的告知程序，就在病人和家屬之間擺盪。醫療法把病人的家屬跟病人本人放在同一個位階，很容易輕忽本人的利益；安寧緩和醫療條例延續醫療法的病人、家屬位階相等，但是病人有權要求被告知；本法則獨尊病人本人，若病人未明示反對時，才可以告知其關係人。舉例而言，末期病人可以同時適用以上三法，要臨床醫療人員在醫療專業之外，還要適用相關法規中規定各異的告知說明程序。這個法條競合的複雜問題，相信連法律專才都難以輕易釐清，卻要醫療人員承擔來自病人、家屬、醫糾風險的龐大壓力，真是情何以堪！ 以本法規定若病人未明示反對時，才可以告知其關係人。依立法的邏輯，醫療實務運作時也會存在根本的困難，因為醫療人員可能必須先將相關病情告知本人，待本人了解病情後，才是適合決定是否告知關係人的時機。如果在本人自己都搞不清楚狀況時，就得決定是否要和關係人一起聽取醫療人員的告知說明，應該也不是尊重病人自主權利的立法原意。但是完整的「二次性」的告知說明程序，先病人、再關係人，醫療實務上有運作的可能性嗎？立法者有思考到這個層面嗎？ 另外所謂「病人未明示反對時，亦得告知其關係人。」未明示反對是否需要書面同意書？還是立法時放棄了更進一步的「病人同意時，得告知其關係人。」以迴避完整的同意權行使，這些爭議應該都需要在施行前一一釐清！
05末期等符合善終疾病的診斷，在法規和實務的落差極大，要醫療人員承擔非醫療專業的壓力合理嗎？
依安寧緩和醫療條例第7條，不施行心肺復甦術或維生醫療，應符合下列規定： 一、應由二位醫師診斷確為末期病人。二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。未成年人無法表達意願時，則應由法定代理人簽署意願書。前項第一款之醫師，應具有相關專科醫師資格。 但是依本法第14條第2項，前項各款應由二位具相關專科醫師資格之醫師確診，並經緩和醫療團隊至少二次照會確認。 對照這兩部與善終相關的法規，我們發現在診斷的啟動上，本法不但需要二位專科醫師確診，也要經緩和醫療團隊至少二次照會確認。筆者學識淺陋，難以理解這樣的邏輯，符合安寧緩和的末期病人，不需要緩和醫療團隊的照會確認；本法施行後，非末期的昏迷、植物人、失智、和其他疾病，卻需要經緩和醫療團隊至少二次照會確認。立法製造這樣的門檻(二位專科醫師確診、二次緩和醫療團隊照會確認)，其實會排除中小型醫院(如資源不足的地區醫院)、急診室(國內目前壅塞是常態的急診室，不適合執行緩和醫療團隊至少二次照會)來執行預約善終病人的服務。 其實現在依安寧緩和醫療條例，關係人簽立不施行心肺復甦術同意書(DNR)，實務上「不施行」極為寬鬆，二位專科醫師確診形同具文，相當多醫師甚至也未精確了解末期病人係指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者(安寧緩和醫療條例第3條)。我們會看到因肺炎瀕臨呼吸衰竭的老邁長者，只要執行氣管內管插管和呼吸器治療即有恢復的可能，根本不符合末期病人的定義，但是家屬拒絕治療簽具的同意書常常竟然是DNR，醫界對於老邁病人不施行DNR幾乎不加審查與把關。相較於「末期病人符合第一項至第四項規定不施行心肺復甦術或維生醫療之情形時，原施予之心肺復甦術或維生醫療，得予終止或撤除。(安寧緩和醫療條例第7條第4項」，醫師普遍對於執行「終止或撤除」相當保守，甚至有醫師直白的表示「我是醫生，不是醫死」11，所以大部分的醫院執行DNR相對浮濫，但是執行終止或撤除原施予之心肺復甦術或維生醫療則寥寥可數，相信這樣的扭曲應該都不是立法者的本意!
06依本法，醫療人員的各種法律責任都可免除嗎？
依本法第14條第5項：醫療機構或醫師依本條規定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部，不負刑事與行政責任；因此所生之損害，除有故意或重大過失，且違反病人預立醫療決定者外，不負賠償責任。 乍看之下，可以理解當時為了通過本法、排除醫界的疑慮，似乎排除了對醫療人員的行政責任、刑事責任和民事責任的處罰。所以財團法人臺灣醫療改革基金會楊秀儀董事說，「現行法有一些解釋上的疑慮，讓一些好醫師不敢做這些事情，所以，我們就『一路救到死』為止。」因此楊委員也說明，此次立法將透過明確的法律依據保護醫生，在民法上不生民事損害賠償責任，在刑法上則透過「構成要件不該當」及「明定阻卻違法事由」避免產生刑事責任12。 另外民事責任除侵權行為責任外，尚有契約責任。契約責任之要件為可歸責事由(故意及過失)，得主張契約責任者，可能是病人之家屬，所以依本法，除故意或重大過失外，在具體輕過失之情形有無免除契約責任，不無疑問！再次驗證了前述「會告醫生的，不是病人，是這些活著的家屬」！ 本法第14條第5項觸及的是「依本條規定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部…」，但是本法沒有考量相對的層面，亦即醫療人員如果因為故意(如：醫生不醫死的執著)或過失(如：未確認預立醫囑)，違反病人預約善終的自主權利，除了有涉及強制罪的疑慮外，因急救或維生醫療有成效而繼續痛苦的存活，衍生的民事賠償責任(財產與非財產)未被本法規範，仍需依相關民、刑事法規處理。所以醫療人員如果以為處理病人預約善終的權利，可以完全豁免法律責任，未免過於天真。
參、結 語：
窒礙難行之處 要認真考慮實行前修法 緊急醫療是攸關每一位國人生命健康的最後防線，每個人皆希冀有最好的緊急醫療品質。台灣在急診醫學專科已經成功運作超過20年，民眾對於緊急醫療的就醫保障有很高的評價13。相較於大陸目前正在進行新的醫療改革，主要的目標之一是解決公民「看病難、就醫難」問題14，其間的距離可不只萬里！ 亞洲第一部的病人自主權利法，已經在台灣倉促地立法通過了，轉眼即將施行。我們在醫療實務觀察到許多窒礙難行、掛一漏萬之處，甚至會讓維護病人善終權益的美意無以為繼。以下提出數項建議，或可由主管機關制定施行細則、或可由主管機關盡速公告，部分窒礙難行之處甚至要認真考慮實行前修法。 1、 預約善終病人非「緊急傷病患」，不應濫用119救護車；臨終病人需要的死亡診斷書開立開立流程，主管機關應該要妥適安排。 2、 拒絕「維持生命治療」，即拒絕積極的「急診治療」，不適合再耗用珍貴的急診室資源，應該讓「在宅安寧制度」徹底落實！ 3、 積極改善醫療糾紛的「盲訴」、「濫訴」現況，違反病人自主權利行使的家屬不該成為無理的訟源，不要讓救人為志業的醫療人員因為訟累而出走。 4、 知情同意的行使方式應在醫療法母法統一，病人、家屬、關係人、醫療委任代理人的角色在醫療法、安寧緩和醫療條例、本法應該一致。 5、 在急診室不適合評估「不施行」、「終止」、「撤除」維持生命治療，送來急診室的原則性邏輯就是要積極搶救。 6、 法治社會中各類專業人員的法律責任都無法事先免除，本法第14條第5項粗糙地誤導因善終自主權皆可豁免法律責任，對醫病雙方都不公平。 簡言之，讓絕大多數可治癒、可控制的病人的生命健康有保障，無法尊嚴存活的病人可以自主選擇善終，醫事人員執行醫療業務無動輒得咎的後顧之憂，這才是全民之福！
註
1. 中華民國醫師公會全國聯合會網站，參照http://www.tma.tw/meeting/meeting_01_info.asp?meete_id=5998（最後瀏覽日期：2016/09/13）。 2. http://yun.dreye.com/dict_new/dict.php 3. 台灣安寧照顧基金會網站，簽署安寧意願書 徐生明豁達看人生，http://www.hospice.org.tw/2009/chinese/supply-4-view.php?mym=2013&info=161，(最後瀏覽日期：2016/09/14)。 4. 吳清平、楊式興，台灣呼吸器長期使用概況，醫療爭議審議報導系列 51，頁1。 5. 財團法人創世社會福利基金會網站，http://www.genesis.org.tw/about.php(最後瀏覽日期：2016/09/14)。 6. 台灣失智症協會網站，http://www.tada2002.org.tw/tada_about_01.html(最後瀏覽日期：2016/09/14)。 7. 桃園消防員不足 仍有1/3缺額難補齊，公視新聞網，http://news.pts.org.tw/article/322544(最後瀏覽日期：2016/09/15)。 8. 徐永年，臺中市政府衛生局長，醫療糾紛處理之法制與實證，推薦序，元照， 2015年。 9. 林筱庭，病人自主權利法是醫糾良方或炸藥？新新聞雜誌，http://www.new7.com.tw/NewsView.aspx?t=03&i=TXT20151007182901JUK(最後瀏覽日期：2016/09/17)。 10. 法律白話文》公聽會紀實：病人自主權利法的pros and cons，自由評論網，http://talk.ltn.com.tw/article/breakingnews/1483866(最後瀏覽日期：2016/09/17)。 11. 涂醒哲，從醫生到醫死，台灣醫界，2013, Vol.56, No.4。 12. 同前揭10。 13. 顧孝文，急診病患滿意度與疾病嚴重度之探討，義守大學管理研究所碩士論文，2008。 14. 許光，大陸病人自主權利法規範之探討與完善，台北醫法論壇(XV)，實務判決與實證研究。 |
