文 / 季照芸
衛生福利部臺中醫院耳鼻喉科
呼吸，對人而言，是不可或缺的存在，然而鼻腔，正是呼吸道的第一道關口，鼻腔的疾病更是種類繁多，長久以來，鼻科學的博大精深，總吸引著無數學者們爭相投入研究。本文將介紹鼻腔的解剖生理及診斷工具，並探討幾個常見的鼻腔疾病，如流鼻血(Epitaxis)，過敏性及非過敏性鼻炎(allergic and non-allergic rhinitis)，急慢性鼻竇炎(acute/chronic rhinosinusitis)，息肉及非息肉慢性鼻竇炎(with nasal polyposis or without nasal polyposis)等。
鼻腔的解剖生理
鼻腔的血管供應分別來自內、外頸動脈分支，血液循環相當豐沛，兼具「呼吸、嗅覺、保護」等三項主要生理功能。經由鼻腔黏膜，可以將外來的空氣，加溫濕潤到攝氏37度以及濕度85%，同時黏膜上的纖毛和黏液，更可以過濾空氣髒污粒子，避免它們直接掉入下呼吸道內。
鼻腔疾病的診斷工具
基於以上病患全人醫療以及醫病共享決策的概念，我們設計了一套分離空間聯合門診的模式，乳癌病患在診斷確立以及術前檢查完成以後，尚未進入正式的治療之前，我們分別安排了乳房外科、化學治療藥物諮詢、復健醫學、腫瘤中醫醫學、放射腫瘤醫學、腫瘤心理諮商、營養師以及癌症資源窗口的說明。醫護人員提出各種不同處置之實證資料，病人則提出個人的喜好與價值觀，彼此交換資訊討論，共同達成最佳可行之治療選項，再由乳癌個管師做最後討論確定病患的治療模式，擬定個人化治療計畫分別執行。 共享決策是以病人為中心的臨床醫療執行過程，兼具知識、溝通和尊重此三元素，目的是讓醫療人員和病人在進行醫療決策前，能夠共同享有現有的實證醫療結果，結合病人自身的偏好跟價值，提供病人所有可考量的選擇，並由臨床人員和病人共同參與醫療照護，達成醫療決策共識並支持病人做出符合其偏好的醫療決策。
常見的鼻腔疾病
流鼻血(Epitaxis) 鼻前部流血約佔了90~95%。其中anterior nasal septum的血流供應—sphenopalatine artery septal branch， greater palatine artery， superior labial artery， anterior ethmoidal artery branch-會在ant. mucocutaneous junction 後約1.5公分處吻合，稱為Little’s area (Kiesselbach’s plexus)，是最常流鼻血的地方。而在鼻後部，易流血的地方是sphenopalatine artery和posterior pharyngeal artery吻合的地方，稱Woodruff’s area，在inf. turbinate的後緣。 造成流鼻血原因有許多，如高血壓，創傷，而使用鼻噴劑的流鼻血常是因鼻噴劑長期傷到鼻中膈的表皮所造成，除此之外，鼻中膈彎曲也較易流鼻血，因為彎曲處常會反覆形成結痂脫落而流血。大多數流鼻血都屬於較輕微的，自己可以止住，若是無法自行止血，處理方式第一是保護並建立呼吸道，再來止血，姿勢要前傾口張，加壓鼻部upper lateral cartilage約10~15分，適時使用一些局部血管收縮及麻醉藥輔助。若這樣仍無法止血，則可用內視鏡檢視整個鼻腔及鼻咽，利用像是化學燒灼(Silver nitrate)、laser(KTP， CO2) assisted cauterization、Mono or bipolar diathermy電燒止血，然而在orbital apex， pterygopalatine fossa， sphenoid裡要小心電流經過附近神經血管構造，造成neuropraxia。 不管用哪種方式，均要避免鼻中膈兩側同時燒灼造成鼻中膈穿孔的情形。除此之外，也可以使用填塞藥布止血，分為可吸收和不可吸收兩種，均可視情況做選擇。若仍止不住，考慮用手術做Sphenopalatine Artery Ligation (SPA ligation)，或是Ethmoidal Artery Ligation，以前者最為常用；或是在放射科醫師合作下進行Embolization of the maxillary artery for posterior epistaxis，這種方式多用在是SPA ligation失敗或是不適合做SPA ligation的次要選擇，有較高的後遺症。 鼻炎 鼻炎分為過敏性和非過敏性鼻炎。過敏性鼻炎治療方式有許多，像是藥物(oral antihistamines， nasal antihistamines， intranasal corticosteroids， leukotriene modifiers， oral decongestants， mast cell stabilizers， topical anticholinergics…etc.)；手術(如改善結構的Septoturbinoplasty， Radiofrequency inferior turbinectomy， Microdebrider inferior turbinectomy；或是改善流鼻水的vidian neurectomy等)；而免疫療法是藉由反覆暴露在過敏原中，而達到減敏，進而不再過敏的效果。 而「非過敏性鼻炎」是一群有合併鼻發炎的症狀或疾病，但卻無法找到確切引起過敏的過敏原，多好發超過20歲，常見症狀如鼻充血、流鼻水、鼻竇壓脹、嗅覺變差、認知變差、睡眠障礙、易疲倦等。可能因素包括環境刺激物、用藥副作用、自律神經失常、自體免疫疾病、荷爾蒙作用等。種類很多，主要分為Idiopathic rhinitis(不明原因性鼻炎)；Nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome(非過敏性鼻炎合併嗜酸性白血球增生症候群)；Autonomic rhinitis (自律神經性鼻炎)；Work-related rhinitis (工作相關性鼻炎)；Drug-induced rhinitis (藥物引起之鼻炎)；Hormonal rhinitis (荷爾蒙引起之鼻炎)；Atrophic rhinitis (萎縮性鼻炎)；Systemic causes of rhinitis(其他系統性疾病引起之鼻炎)等。 鼻竇炎 急性病毒性鼻竇炎最常見的致病原是Rhinovirus，最常發生在maxillary sinus (87%)，其次為ethmoid sinus (65%)。而急性細菌性鼻竇炎是在急性病毒性鼻竇炎繼續惡化下去時出現，約占2%左右，常見症狀如鼻塞、黃膿鼻涕、臉部壓痛、嗅覺異常、發燒、耳悶痛等。而慢性鼻竇炎又可分為有息肉和無息肉兩種，治療的目的是1)減少黏膜腫脹；2)保留鼻竇通氣功能；3)移除並減少感染源。 治療方式主要為手術-1)功能性內視鏡鼻竇成型術(Functional Endoscopic Sinus Surgery，如（圖二 )；2)生理食鹽水鼻竇沖洗；3)藥物治療(如topical/systemic steroids， Antibiotics， Antihistamines， Decongestants， Anticholinergics， Leukotriene Inhibitors， Immunotherapy， Macrolide Antibiotics， Mucolytics， Surfactants…etc.)。然而，若是鼻竇炎沒有得到適時的治療，可能會產生嚴重的後遺症，在顱外(extracranial)部分，像是嗅覺異常、眼部感染(按嚴重程度，由輕到重可分為Preseptal cellulites， Orbital cellulites， Subperiosteal abscess， Orbital abscess， Cavernous sinus thrombophlebitis)、Pott puffy tumor等；而在顱內(intracranial)部分，像是Meningitis， Epidural abscess， Subdural abscess， Intracerebral abscess， Venous thrombophlebitis等。因此，鼻竇炎需要及時且適合的治療，以免進展為嚴重的後遺症。 鼻腔疾病種類繁多，按照病史及各項檢查做出診斷，並予以合適治療，多可以達到良好的治療效果，大幅改善患者的生活品質！ 1) Bachert C, Hormann K, et al. An update on the diagnosis and treatment of sinusitis and nasal polyposis. Allergy 2003; 58: 176-191. 2) Blomqvist EH, Lundblad L, et al. A randomized controlled study evaluating medical treatment versus surgical treatment in addition to medical treatment of nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol. 2001; 107, No2: 224-228. 3) Cervin A. The Anti-Inflammatory Effect of Erythromycin and its Derivatives, with Special Reference to Nasal Polyposis and Chronic Sinusitis. Acta Oto-Laryngologica. 2001; 121:83-92. 4) Gevaert P, Lang-Loidolt D, et al. Nasal IL-5 levels determine the response to ant-IL-5 treatment in patients with nasal polyps. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 1133-41. 5) Penttila M, Poulson P, et al. Dose related efficacy and tolerability of fluticasone propionate nasal drops 400 mg once daily and twice daily in the treatment of bilateral nasal polyposis: a placebo-controlled randomized study in adult patients. Clinical and Experimental Allergy. 2000, Vol 30, pgs 94-102. 6) Ricchetti A, Landis B, et al. Effect of anti-fungal lavage with amphotericin B on nasal polyposis. The journgal of larngology and otology. 2003; 16: 261-263 7) Jonas T. Johnson and Clark A. Rosen. Bailey’s Head and Neck Surgery Otolaryngology 5th ed. |
