文 / 衛生福利部中央健康保險署中區業務組
1. 醫療費用電子化作業－為地球環境而努力
隨著科技進步，資訊化已經成為醫療服務的主流，本署增修「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」第33-1條：保險人經徵得保險醫事服務機構同意後，得以電子文件送達本辦法所定之抽查、通知、核定及公告等文件。前項送達時間，以保險醫事服務機構於本保險資訊網服務系統點閱之時間為準。
(一) 醫療費用電子化作業作業說明
相關下載路徑及配合事項：
1. 醫療費用電子化作業同意申請書｣請逕向費用經辦人員洽詢
2. 核定通知函及相關文件： VPN／服務項目／醫療費用支付／核減檔查詢 下載。
3. 為配合上開作業，若電子郵件有異動時，請務必更新，變更電子郵件路徑：VPN／服務項目／醫務行政／通訊資料維護項下變更正確電子郵件
（二）申復電子化作業說明
有關申復電子化作業格式，請參閱健保署全球資訊網／醫事機構／醫療費用支付／醫療費用申報規定／醫療費用XML申復格式【自即日起適用】
2.「門診特定藥品重複用藥費用核扣方案」作業說明
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（一）實施範圍： |
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針對慢性病之降血壓（口服）、降血脂（口服）、降血糖（不分口服及注射）、抗思覺失調（口服）、抗憂鬱症（口服）及安眠鎮靜與抗焦慮（口服）等六類藥品。 |
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（二）實施時程： |
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基層院所104年第4季起同保險醫事服務機構處方核扣；105年第3季起同或跨保險醫事服務機構處方（調劑）核扣。 |
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（三） 費用核扣原則： |
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依病人、同成分同劑型、處方（調劑）日期、就醫序號歸戶排序，逐筆判斷處方(調劑)時病人歸戶之餘藥日數，若病人仍有餘藥，但符合提前領藥規範，不計入重複用藥；不符合者，則依下列公式核減：
重複用藥之藥事服務費＝該案件申請之藥事服務費。
重複用藥之藥費＝該醫令處方（調劑）區間與病人餘藥區間重疊日數﹡該醫令每日平均藥費。
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（四）作業方式： |
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1.
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每季第2個月10日前，健保署提供保險醫事服務機構前季「特定藥品用藥重複明細暨說明表」。 |
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2. |
每季第3個月1日前，保險醫事服務機構填復個案重複原因，分區業務組審查後核定：回復方式及途徑如下： |
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（1）VPN/保險對象用藥管理/用藥重複重複案件線上維護」線上逐筆填復 |
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（2）或「VPN/保險對象用藥管理/門診用藥重複案件下載作業」，下載REA0172_3.REA.CSV檔案，並於檔案中最後一個『院所說明』欄位填寫重複用藥之原因存檔後，至「用藥重複案件檔案上傳」區上傳說明原因後之檔案（以CVS格式上傳，上傳筆數必須等於下載筆數，檔名不支援中文或特殊符號）。 |
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3. |
保險醫事服務機構未說明之個案，則逕予追扣。 |
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4. |
若保險醫事服務機構對核定結果有疑義，可循一般申復與爭議審議流程作業。 |
3. 健保醫療資訊雲端查詢系統
02年7月建置之健保雲端藥歷系統，於104年底發展為「健保醫療資訊雲端查詢系統」，除保有原健保雲端藥歷系統外，另新增9大項查詢系統。本系統初期將由區域級以上醫院先行開放查詢權限，後續將推廣至基層院所。
登入方式：與健保雲端藥歷系統登入方式相同，但如利用院內資訊系統(HIS)，連結「健保醫療資訊雲端查詢系統」URL 請將網址更改為(https:// medcloud.nhi.gov.tw/imme0008/IMME0008S01aspx)。
4. 新增支付標準第八部品質支付服務第三章「糖尿病及初期慢性腎臟病個案資訊整合及鼓勵資料上傳」
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（一）適用對象 |
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就醫主次診斷為糖尿病或慢性腎臟疾病 Stagel、 2、3a 期之個案。 |
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（二）上傳資料項目 |
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HbA1c、LDL、eGFR、UACR、UPCR、身高、體重、血壓、抽菸、戒菸服務等檢驗（查）結果資料。 |
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（三）費用支付 |
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1. |
排除本部第二章糖尿病品質支付及「初期慢性腎臟病醫療給付改善方案」之收案對象。 |
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2. |
獎勵門檻：糖尿病個案於同院所年度內接受3次HbA1c及1次LDL及1次UACR（或UPCR）檢驗。初期慢性腎臟病個案於同院所接受2次eGFR及2次LDL及2次UPCR（伴隨DM者UACR或UPCR擇一）檢驗。 |
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3. |
達獎勵門檻者支付定期追蹤及報告回饋費：糖尿病或初期慢性腎臟病個案於同院所接受定期追蹤，且院所上傳檢驗（查）值與相關資料，支付每一個案 200 點；同時罹急糖尿病及初期慢性腎臟病個案，於同院所完成定期追蹤及報告，則支付 400 點。 |
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（四）上傳之檢驗（查）結果若同時符合「鼓勵醫事服務機構即時查詢病患就醫資訊方案」獎勵條件者，另依參加該方案支付上傳檢驗（查）結果獎勵金。 |
5. 105年西醫基層抽審指標修正重點
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（一）說明： |
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中區西醫基層總額近來點值與各分區比較明顯偏低，為使總額管理更周全，及建立公正的管理模式，爰參考103及104年度抽審指標架構進行微調。 |
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（二）105年抽審指標修訂項目： |
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刪除「每件診療費」，新增「每人合計點數、每人診療費之成長點數及成長率」兩項加權指標。 |
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（三）本署中區業務組將於105年1月中旬，依據105年新抽審指標，於VPN/院所資料交換區提供院所104年度自身統計數據，供院所自我管理參考。 |
6. 健康存摺My Health Bank
為鼓勵醫師衛教民眾下載「健康存摺」及給予健康管理意見，將『健康存摺下載率』納入105年各項試辦計畫鼓勵支付項目。
