本會基層分科委員會-各科會議結論
 
【註：本會各委員會議結論為科委員內部參考建議用，相關議案決策須提理監事會議決或經建議相關單位通過後實行，
以下結论僅供會員酌參】

精神科委員會  113年5月30日
會中討論：
請全聯會照會衛福部、金管會保險局討論下列議案說明：
(1)保險公司辦理核保或理賠時，僅由患者向醫療院所索取資料。
(2)保險公司查詢費用每件1000元。
(3)保險公司給予投資保者填寫的「健康告知」內容第五項僅以「精神疾病」簡化之。
辦法：
(1)保險公司皆以付費函詢醫療院所方式索取投保者就醫資料。
(2)查詢費用由每件1000元調整為每件3000元。
(3)保險公司給投保者填寫的「健康告知」有關精神疾病的項目內容應詳細分述之。
結論：提理監事會討論(決議詳會訊第7頁)。


內科委員會  113年6月25日
會中討論：
案由：因應全球通膨，物價上漲，建請健保署考慮廢止藥價支出目標制（DET）試辦計畫。
說明：
(1)依據6月25日基層分科委員會內科會議結論辦理。
(2)健保署自102年起實施藥價支出目標制（DET），原本擬定試辦兩年，將藥費支出先預設一個目標值額度，年度結算藥費超出目標值，就啟動年度的藥價調整。然而DET並未如當初擬定只試辦兩年，而是延續至今仍未停止，經過11年的藥價調降，許多藥價早就已經降到最低地板價格，也造成藥廠不符合製造成本。去年以來的缺藥風潮和今年的點滴不符合規範遭到停產處分，造成國內點滴缺貨，只能高價從國外進口點滴，這些都只是冰山一角，未來可以預期不斷會有類似情況發生。原本要節省經費的政策並沒有達到省錢的效果，反而要用三倍的價格到國外進口點滴。國內藥價不如一顆糖果，點滴比不上一杯手搖飲價格，其實是台灣健保的恥辱。
(3)近年來因全球通膨，物價高漲，許多藥品價格也不斷上漲，繼續實施DET明顯違反經濟學原理，未來必然面臨藥品質低落，甚至無藥可用的困境。新冠疫情過後，點值大幅滑落，影響醫療院所經營，朝野兩黨已經有共識，了解醫療人員的辛苦與犧牲，希望透過增加公務預算或其他財源，保障平均點值0.95。每年的例行性調降藥價，只是健保署美化點值的工具，醫界應該反對這些美化點值的政策，以期達到真實點值0.95的目標，方能保障醫療人力流失，醫療品質低落的風險。
(4)DET對各科別的衝擊程度不一：

結論：提理監事會討論(決議詳會訊第7頁)。

西醫基層醫療服務審查執行會
中區分會６月各科管理會議
決議事項
西醫基層醫療服務審查執行會中區分會各科管理會議決議事項(不另印製單張)。


內　科  113年6月20日

• 會議決議

1. 為了能客觀且有效的輔導與審查，申報偏離常規的院所，就中區業務組提供的七大指標中(每人合計點數，件數成長率，合計點數成長率，慢性病每日藥費，每人診療費，就醫次數，非慢性病每日藥費)，指標超過同儕P90之項目數，高達5至6項者，以及每人合計點數超過2500點的診所。經全體科委討論後，建議將113年2月、3月及4月先予以解密，隨機抽審二十本，超過2000件者，每100本隨機抽審1本，連續三個月，並論人歸戶附上6個月內病歷備查。
2. 某家診所之就醫次數與每人合計點數，明顯高於同儕，112年第4季爭議審議案件駁回率100%，且糖尿病之診斷與用藥異於常規。經全體科委討論後，建議將全部開立P1407C醫令之案件，連續立意抽審三個月。
3. 有兩家診所申報異於常規。其中一家每人診療費遠超過同儕P97以上，且申報醫師數與申請件數比例明顯異於同儕。某家診所之每人合計點數，慢性病每日藥費，每人診療費皆明顯高於同儕。以上診所皆連續隨機抽審三個月。
4. 中區業務組已修改用藥日數重疊率之必審指標，其中有六大品項（降血脂，降血糖，降血壓，抗憂鬱症，抗思覺失調，安眠鎮靜用藥），閾值於每年6月修改為前一年第四季全國P98值，等於是每年滾動式修正。只有R004及R005案件，才可以不列入重複用藥，大家請小心越來越嚴格的必審指標。可以考慮請資訊廠商安裝檢核的軟體，一旦有重複用藥，電腦就會跳出警示畫面提醒。
5. 中區業務組推動在宅急症照護計畫，6月5日辦理該計畫說明會，主責院所請於6月24日之前以正式公文函送計畫書及相關佐證文件給醫管科，有關教育訓練4小時實體課程請於7月1日前完成。

小兒科  113年6月27日

• 主席報告：

1. 目前健保署已恢復抽審作業，在各項處置的申報，要注意其合理性。

    新任副科委召集人：曾思遠醫師。

• 工作報告：

• 根據健保署提供表5實際費用P90指標輔導名單，及管理輔導辦法，需解密名單：

2024年3月份: r/!*&#Q45、r!%2&9G3s、r!%2&7Quf、r*#&!9Ji7、r%*!S9E4s、r!2&%#Qp9、r!&%#Dif、r*&/!9Fi7、r*@!%#K8f、r*@!%7J4f、r%*!S5Li8、x#!%*#E43、x!%q*#E49、r&%*!9H77、r*%#!5Epf。
2024年4月份: x*@!%#E4c、r/!*&#Q45、x\%!&#E48、r%*!S#Qu5、r%*!S9E4s、r!%2&9G3s、x&%!#E4f、r!%2&7Quf、r*#&!9Ji7、r!2&%#Qp9、x!%q*#E49、r&#%^9Ly9、r!&%#Dif、r*@!%#K8f、r*&/!9Fi7、r*@!%#Dy3、r!2%&#Ei8、r*%#!5Epf。
以上診所請健保署逕行解密，並詳列診療醫令及數量及點數，名單提供給科委召集人及審查召集人，以了解並輔導其申報情況。

• 新的監控指標：

針對新的診療費監控指標

• 平均每件診療費_不含P碼>100。
• 當月申請件數大於一千件及每人合計點數大於一千五百點。
• 平均就醫次數>2。要加重審查，請各會員遵守。

2024年6月(費用年月)繼續施行．

• 無基期診所及執業滿1年未滿2年診所管控方案由：

決議：

1. 無基期診所【月申報合計點數】大於當月全科P30，除例行抽審20件外，加抽當月就診次數大於或等於6次之全部案件。
2. 執業滿1年未滿2年診所，【月申報合計點數】大於當月全科P40抽當月就診次數大於或等於6次之全部案件。

耳鼻喉科  113年6月12日

• 會議決議：

1. 審查指標維持，耳鼻喉科專科醫師診療費平均每張大於200點 / 參加耳鼻喉科管理的非耳鼻喉專科醫師平均每張大於診療費100點會被抽審。
2. 均衡申報，實作實報。
3. 治療(診療)需符合適應症，例如：有申報54019，但只有下URI的診斷，會被核刪54019。
4. 除病歷記載及診斷外(SOAP)，若有局部治療、處置及內視鏡檢查，最好能附上圖示。


眼 科  113年6月20日

• 會議決議：

1. 同意○○○眼科所診申請自112年8月7日增加一名眼科專科醫師，113年第三季基值不增加30萬點，113年第三季基值可成長2.5%。
2. 通知A組診所113年第一季追扣款。