食道癌診斷及治療
仍有極大進步空間

台灣食道癌整體存活率只有18%   手術是目前的治療主流
文 / 陳志毅 
中山醫學大學附設醫院
副院長、講座教授

 
台灣食道癌的發生率,二十年來成長約兩倍,每年大約有兩千五百新病例。最近三十年來,台灣致力推廣戒菸及戒檳運動,致食道癌近五年的發生率漸趨平緩。(圖一)

台灣食道癌  95%以上為表皮樣癌
台灣食道癌的致癌因素,與抽菸、檳榔及酒有相當關聯性,當以上三種皆有使用時,發生率更可提高到四十倍,此與西方國家因肥胖及食道逆流之成因不同。致組織型態台灣為表皮樣癌,而西方為腺癌。因組織型態不同,影響癌症細胞行為、後續診斷與治療策略。
其他影響因素包括過熱的食物、刺激性食物、醃漬或保存食物之化學添加物等,皆為食道癌之發生成因。
台灣的食道癌95%以上為表皮樣癌,20年來皆未改變,與西方以腺癌為主不同。雖台灣人生活習性改變及食物西化,但食道癌仍以表皮樣癌為主,此為值得研究的議題。
台灣食道癌預後一直不佳的原因,主要為初期發現的機率較低。根據過去十年統計,0期到2期約佔30%,3-4期佔70%,故食道癌治療結果不甚理想。可喜的是,近10年來胃食道鏡之發展及應用,極早期的表皮黏膜型食道癌發生率已提升至4%。(圖二)


食道鏡檢查  早期食道癌發現比率提高
食道癌的診斷,目前仍以食道鏡為主要工具。在政府推動,頭頸癌及咽喉癌患者,治療前例行做食道鏡檢查後,早期食道癌的發現比率也隨之提高。食道癌診斷後,最重要的部分為期別之判定,此為評估治療之主要依據。
目前使用的分期評估工具,包含食道內視鏡超音波、胸腔電腦斷層、正子攝影及骨骼核子醫學掃描。可惜依據台灣目前的數據統計,在食道癌2-3期時,臨床及病理期別一致率只有50%,此為目前治療上的困境。實務上,在期別判定時,應取其輕。


選擇開刀的病人  有9成為根除性治療
食道癌治療的方式,包括外科切除及重建、放射及化學治療,以及最新的免疫治療或標靶治療。(圖三)
早期表皮黏膜型的食道癌約佔4%,可使用內視鏡粘膜切除術(EMR),但只限於早期表皮黏膜型。若1b及2期,可選擇直接做外科治療及重建。而3期局部侵襲性食道癌,則以術前同步電化療後,再施行手術,可改善預後。至於第4期食道癌,目前台灣數據還是以同步電化療較佳,但若病人情況不佳,不適宜積極治療,則採取保守或支持性治療。若有併發症,為改善病人生活品質,則使用食道支架,甚至改道治療(bypass procedure)。
近10年來,外科微創手術的進步(圖四),選擇開刀的病人,有9成為根除性治療。台灣自民國102年後,約85%病患接受胸腔鏡食道切除,及或腹腔鏡手術做胃食道重建,死亡率降低至2%左右,手術併發症及住院日數,優於世界標準。


免疫治療  晚期表皮樣癌增加存活率
最新的治療方式,包括免疫治療(nivo)對於二線的晚期表皮樣癌,可增加整體存活率約2.5個月,並可改善晚期病人之生活品質。標靶治療HER 2/nue TKI報告可增加食道腺癌之存活率。目前免疫及標靶治療,對於局部晚期患者,或術前的引導治療,皆有正向報告,惟尚未成為標準治療模式。
筆者過去40年服務於台中榮總、中國附醫及中山附醫,統計近20年來之食道癌治療經驗,共1679人。其中可開刀者為823人(49%),可開刀者中接受手術者共751人,手術切除率達91%,共686人,手術方法以McKeown為主,術後食道重造95%為胃,手術死亡率為1.6%,手術併發症30%。局部侵襲性之食道癌,大部分接受術前或術後的電化療,整體存活率達36%。
台灣目前外科治療的五年存活率,0期為67%,1期為55%,2期為37%,3期為16%,4期為10%,整體存活率為18%。對於第4期的病人,電療及化療病人的存活率約35%,但化學治療僅17%,若無治療約3%,所以食道癌整體的存活率仍不佳,在診斷及治療上仍有極大的進步空間。(圖五)


台灣食道癌  整體存活率只有18%
1. 台灣食道癌的發生率,在過去二十年來成長兩倍,近5年來漸趨穩定,而90%的食道癌是表皮樣癌,,與台灣飲食及檳榔、菸、酒相關。
2. 超過60%的表皮樣癌,初診斷為局部侵襲性(期別2-3),但臨床及病理的期別一致性僅50%。
3. 早期黏膜型食道癌已近4%,而內視鏡黏膜切除手術(EMR)亦逐年增加。
4. 大部分的第1期及第2期食道癌,治療方式直接以黏膜切除手術或外科手術切除及重建。
5. 第3期或局部晚期的病人,先導電療或電化療後再行手術的比例,近八年來由30%增加至60%。相對於直接手術的病人,存活率提升約2倍,已成為治療之主流。
6. 開刀方式,應用微創胸腔鏡食道切除及重建,從2015年增加至86%,且手術死亡比率從4%降到2%。
7. 台灣食道癌的整體存活率,只有18%,未來新的治療方式及早期診斷,仍待努力。

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