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函知為發揮同儕制約及自主管理精神,特約醫事服務機構申報異常費用不僅遭致扣款等違約處分,亦連帶扣減西醫基層全體總額,影響總額成長率,特約醫事服務機構應遵守《全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法》第35條至第40條規定,尤以下列為首:
(一)醫師應親自診斷病患提供醫療服務,或於符合《全民健康保險醫療辦法》第七條所定條件時,再開給相同方劑。
(二)醫師應依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫療服務。
(三)避免以不正當行為或虛偽之證明報告或陳述,申報醫療費用。
茲就中區部分節錄供參,並請各院所注意以免受罰:
◎摘要節錄
院所違規事證 |
(1)以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述,申報醫療費用。
(2)以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述,申報醫療費用。
(3)未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務。
(4)未經醫師診斷逕行提供醫事服務。
(5)以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述,申報醫療費用。
(6)以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述,申報醫療費用。
(7)以不正當行為及虛偽之證明、報告、陳述,申報醫療費用。 |
違 反相關法令 |
(1)特管辦法第39條第1項第4款規定,其他以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述,申報醫療費用,保險人予以停約一個月至三個月。
(2)特管辦法第39條第1項第4款規定,其他以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述,申報醫療費用,保險人予以停約一個月至三個月。
(3)特管辦法第37條第1項第1款規定,未經醫師診斷逕行提供醫事服務,以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算,扣減其申報之相關醫療費用之十倍金額。
(4)特管辦法第37條第1項第2款規定,未經醫師診斷逕行提供醫事服務,以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算,扣減其申報之相關醫療費用之十倍金額。
(5)特管辦法第40條第1項第2款規定,以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述,申報醫療費用,情節重大,保險人予以終止特約一年。
(6)特管辦法第40條第1項第2款規定,以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述,申報醫療費用,情節重大,保險人予以終止特約一年。
(7)特管辦法第39條第1項第4款規定,其他以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述,申報醫療費用,保險人予以停約一個月至三個月。 |
處分 |
(1)停止特約壹個月,期間自110年2月1日起至110年2月28日止。
(2)自110年4月1日起至110年5月31日止停約2個月。
(3)扣減醫療費用之10倍金額28,690元,併追扣醫療費用2,869元。
(4)扣減10倍醫療費用新台幣2,570元,追扣醫療費用新台幣257元。
(5)自110年5月1日起終止特約。
(6)自110年5月1日起終止特約。
(7)自110年5月1日至110年7月31日停止特約3個月。 |
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