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精障監護
病情不一治療有別

文 / 蔡昇宏   台中維新醫院醫療部主任

編按:上期「焦點話題」單元關於精障犯罪探討引發許多迴響,精障患者殺人,刑法第87條規定監護最長5年,然而5年是否足夠?台灣目前對精障犯罪的監護治療概況如何? 建立司法精神病院面臨什麼難題?感謝蔡昇宏醫師以豐富實戰經驗再補上醫院治療觀點拼圖。

專業鑑定  是需要相當勇氣的
繼去年七月,鐵路警員遭精障乘客持刀刺死,嘉義地方法院一審宣判不罰後,今年八月二十日弒親砍頭案亦宣判無罪當庭釋放,再度嚇害社會大眾。民眾的害怕,是可以理解的:「生命財產無端受到威脅,怎能不怕?況且行兇之處變成凶宅、房價一落千丈,又叫人情何以堪?」

然而以鐵路警員一案,鑑定醫師曾說:「我只是秉持所學判斷,試問我哪裡做錯了?依台灣法律,因精神疾病而犯行可以減刑或免刑,如果多數的民眾認為這樣的法律不合理,請提倡修改台灣的法律,而非只是謾罵醫師。」身為同行,可以同理鑑定醫師的處境,他確實是依照專業行事,只是鑑定結果違背主流民意罷了,而做這樣的堅持,是需要相當勇氣的。

問題有解決  專業才會受肯定
至於弒親砍頭案宣判無罪當庭釋放,則是連身為精神科專科醫師的我,都感大惑不解?刑法第19條提到:「因故意或過失自行招致者,不適用之(原因自由行為)」,明知吸毒喝酒後,可能傷及無辜卻仍這麼做,是不應該無罪的!或許審判的法官有他的判斷準則,然而,判刑結果如果只是合法、卻不符合民情與常理,民眾會失望就是必然的結果。

民眾要的無非是幫助他們解決問題,只要問題有解決,專業才會受肯定。筆者曾到社區演講,在交流中聽見了里長的心聲:「我們里長平均每位手上有五個酒藥癮個案,這些個案一喝酒嗑藥後,對社區而言根本就是不定時炸彈!每次找警察協助送醫,得到的結果都是無法強制住院,留觀後又送回社區,這根本無法解決我們的問題,難道一定要等到有人死了,才能夠重視這個問題嗎?」
遺憾的是,即使醫療院所想幫忙,礙於法律條文的限制,病人不符合嚴重病人的定義,加上有侵犯人權的疑慮,還真的無法強制住院。而這次弒親案的無罪判決,我想里長們會心寒到極點吧!因為這意味著只有鬧出人命,這些個案才有可能被關起來治療,而且殺人者無罪、被殺者倒楣,此外五年後又會被放出來 (監護處分最久五年),繼續成為社區的不定時炸彈。

提升服藥順從性  再犯風險會降低
監護處分五年,是否足夠?答案是不一定,病情不一樣,無法一概而論。把受處分的個案分成三大類:1. 重大精神疾病者 2. 酒藥使用引發之精神病者 3. 智能障礙及自閉症、亞斯柏格症等發展障礙者。研究發現,重大精神疾病如思覺失調症之男性受處分人,接受監護處分後,再犯風險低於非思覺失調症男性受處分人,一般這類個案若能提升服藥順從性,疾病控制預後較佳,風險與再犯會降低。

至於如何提升服藥順從性,那就要看功力了:有的醫師會說這是聰明藥,藉以提升個案服藥動機;有的醫師則是與個案關係建立緊密,個案遵醫囑性有如遵從聖旨一般 (同一句話由醫師說與由家屬說,效果就是不一樣!好比心理治療大師說:「你要放下啊!」個案聽完就真的放下了,若同一句話由實習醫師口中說出來,就沒這麼有效。) 另外也有的醫師運用動機式晤談法提升個案服藥動機,或是像華爾街之狼一樣,把「每天按時服藥」當作產品銷售給個案。

反社會人格疾患  沒有可醫的藥
第二類酒藥癮個案,臨床上是比較難處理的,因為常常共病反社會人格障礙。成癮是大腦的剎車壞了,這是可以治療的,然而反社會人格者治療無效,他們不歸類為病人 (歸類為犯人)。臨床上我們可以理解做母親的心理:「寧可相信自己的兒子是生病了,才會犯下罪刑」。

然而人格疾患無藥醫,如果真有一種神藥,吃完藥後壞人變成好人,那這個世界早就天下太平了!至於第三類智能障礙者,再犯的類型常常為竊盜罪,照護重點是特殊教育與外在環境監督,可惜目前除自小就在教養院長大的智能障礙者,成年後智能障礙者很難找到安置機構,曾有犯罪紀錄者更難。

司法精神病院  健保給付待解決
目前看起來司法精神病院的設立是箭在弦上,然而可能會碰到的問題是要設在哪?另外,有人想去那上班嗎?以及歸屬衛福部或法務部?(牽扯到誰要付錢)司法精神病院屬嫌惡設施,附近里民們可能會有抗爭活動,此外在那上班心理素質要很夠,因為照顧的病人都曾殺過人,可能會有安全疑慮 (當然,重賞之下必有勇夫),還有費用問題:「健保給付?法務部編預算?」多年前監護處分費用由地檢署給付,屬於健保以外的一塊餅,然而在二代健保後,監護費用納入健保,既然是健保,就會有核刪問題,基本上如果在住院病人來源充足的前提下,一般醫院是不會想收這種高風險個案的。

任何制度都很難盡善盡美,精障犯者重大刑案日多,或許不是現行制度有問題,而是整個大環境發生變化。所謂「上工治未病」,預防比治療重要,預防精神疾病的發生,或是預防殺人犯的出現,可能才是根本之道。如何提供友善的環境,減少貼標籤的歧視,讓社會充滿祥和,彼此互相尊重,那麼這優良的後天環境,會撫平社會邊緣人與弱勢族群的心靈,如此,又有誰會想去墮入修羅道成為殺人犯?