文 / 曾崇芳
圖 / 田名毅 沖繩縣醫師會常任理事
2004年2月臺中市醫師公會與沖繩縣醫師會締結姐妹會，光陰似箭現在已經過了15年。在此期間，兩會幾經互相參訪，互相分享兩國的醫療情況，同時進行了友好交流，建立了彼此牢固的關係。此次的拜訪沖繩縣醫師會，研討會內容為「日本的診所經營與轉院系統之經驗論壇」，會中兩會代表互相交換意見及分享彼此經驗。沖繩縣醫師會現任會長致詞中說到：「沖繩縣基層醫療現況中，基層診所的經營還算順利，受醫師的分布不同、診療科的不同等，未來存在一些挑戰，例如照護65歲以上的上班族的健康狀況是很嚴峻的問題，目前期待找出解決對策。」
日本落實醫院與診所雙向轉診
會中的演講者是由沖繩縣醫師會常務理事，也是首里城下町第一診所負責人及第二診所的管理者田名毅醫師所報告，其內容如下：
在日本的醫療金字塔結構（如圖1），他們的上級醫院分為重度急救醫院、急救醫院及亞急性醫院，基層包含慢性醫院及居家和長照設施。當診所遇到問題時會轉介到醫院治療，在醫院治療完後又會下轉至一般基層診所，接受持續性照護，在醫療上擔任的任務不同，這跟我們台灣是很相似的。
不論是醫院的醫師，還是基層診所的醫師，有時不分科別，皆是患者最親近的、最可信賴的醫師，在日本稱之為「常診醫師」(如圖2)，就是我們所謂家庭醫師，其定義為：「什麼都可以諮詢、必要時可以介紹給專科醫師或專科醫院，近在身邊可信賴的、擔負著基層醫療、保健、福祉的具有綜合能力的醫師。」
田名毅開立之診所規模非常大
如（圖3）之說明，他們針對沖繩民眾對於「有無常診醫師」之滿意度調查，裡面發現平均有53.7%的民眾認為有常診醫師是比較好的，而且隨著年紀越大，對於常診醫師的需求及信任感更好。
民眾通常會選擇的常診醫師是哪種科別呢？為疾病主治醫師佔48.8%、廣泛看診佔18.7%、綜合看診佔11.8%，以上三個就佔四分之三的比例(如圖4)。
田名毅醫師介紹自己：35歲開業已經開了18年，現在是54歲，他的專科是內科及腎臟科，主要的服務範疇是高血壓、糖尿病、肥胖及洗腎病人，總共開立了兩家診所，首先先開的第一家診所是一般的診所，每天看120-150個病人，而第二家診所是洗腎及血液透析的診所，病人共有130個，同時又與14家公司簽約職業醫師活動，共同照顧約2000位病人。
我們可以看出診所規模是非常大的 (如圖5)，第一診所有39人、第二診所有38人，包含院長、行政事務長、專職醫師、顧問、護理師、及各部門之相關人員等。
診所的專職醫師門診服務病人量高
目前在他們診所的專科醫師，其中本院是專職三人，其他醫師是來自琉球大學醫院的支援醫師(如圖6)。107年4月到6月所看診的人數總共有4245名，這些病人裡面，其實有些是一個月看多次門診，所以總數並不確定，但可以看出門診量是非常多的，而且集中在三位專職醫師裡面(如圖7)。
 
至於醫療部門包括內科診療(第一診所)及透析診療(第二診所)，其內科診療包含綜合內科、特定身體檢查、三高相關疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腎臟科、風濕及心血管內科，而透析診療包含血液透析、腹膜透析及移植門診(如圖8)。
兩家診所的硬體規模(如圖9)。簡報中又介紹了門診部、檢查室、一般抽血、生化檢查室、頸動脈超音波及心臟超音波、X光放射線室及透析室等(如圖10)。
兩家診所除了平常的診療外，也常舉辦地區醫療演講會，每月會舉辦一次，會請本院的醫師、縣內各專業領域的醫師來演講(如圖11)。另外也有社會工作人健康支援室和社區保健室的活動，活動內容如提供門診病人的衛教、各種諮詢、介紹醫療資源等，其等候室就在櫃檯旁邊，打造一個誰都可以輕鬆諮詢的環境，也會確保每個人的人隱私(如圖12)。
 
日本診所較多不開夜診
他們診所會有實習醫師來這裡參觀，每年僅有4-9名的機會，主要讓他們實際比較看看，與大規模醫院醫療環境的不同，成為考慮將來醫療狀況的一個機會。他們也會參加相關的醫學協會活動，為糖尿病患者構築聯手治療的平台，與糖尿病患者交換心得(如圖13、14)。
 
田名毅醫師在報告的最後心得分享：在基層開業16年，他覺得自己的專業在該地區能提出專業服務，以基層醫療為主的綜合內科診療，且能推廣預防醫學活動，提供專業醫療服務，實現診所價值。他覺得在日本醫師在醫院從事醫療服務不錯，在診所服務也很有意義。
開放討論中，我問了田名毅醫師一個很重要的問題，為何日本的基層診所服務時間只有平日的早上及下午、禮拜六早上？他回答說：日本的基層醫療醫師通常是比較資深的，出來開業的醫師都在醫療專科領域上有一定經驗，醫院醫師面對來自基層轉診的病人時，都會接受基層的醫師前輩們的專業建議及良好溝通；醫院的醫師晚上必須看夜診，可以分擔晚上一些醫院急診的壓力。
日本民眾會先到診所尋求醫療
日本分級醫療做法是，到醫院看診的部分負擔會至少10%-30%，這是跟台灣不同的分級醫療制度，一般民眾會先到基層院所尋求醫療照護，經由基層醫師轉介才會到醫院。誠如劉茂彬秘書長所讚許：我們很想邀請沖繩醫師會來台灣做見證 ，希望台灣基層院所執業時間比照日本，於白天照顧所有一般民眾醫療需求，民眾發生急重難症時才需要轉介到醫院照護，使我們醫療資源能有所善用。
最後感謝臺中市醫師公會陳文侯理事長，帶領理監事及幹部團隊，能於此次與沖繩醫師共會交流。每次的出國參訪都讓我受益匪淺，走出自己的舒適圈，體驗及感受到不同的醫療文化，對自己是從事基層醫療會有大大的幫忙。自從上次「桃園基層診所參訪心得分享」，此次沖繩的參訪讓我大開眼界，以上心得跟各位看官分享。期待未來不管在台灣醫院或是在基層診所服務的醫師，都能在健康、快樂、安全及滿意的工作環境下，造福所有台灣民眾。
Q&A
此行為更了解沖繩縣診所的經營運作，事前我們準備一些問題，請田名毅醫師為我們解答：
Q基層診所經營的型態為何？開業醫師的特質分析？
A大部分醫師都會在先醫院服務，並累積相關經驗才會出來開業，在開業之前對經營方向及專業評估是否適合基層診所，通常開業時都已經約35-40歲左右。
Q基層診所與醫院之間的雙向轉診的情況為何？
A許多通過治療穩定下來的高血壓及糖尿病患者，多在診所就診。但是，當患者需要且診所無法進行的檢查(如CT檢查、MRI檢查等)，需要高度專業化的醫療服務，或狀況惡化需要緊急醫療服務時，他們會介紹到可以對應的綜合醫院。在完成這些檢查和治療，狀況穩定後又被介紹回到診所，繼續在診所就醫，這點日本可能做的比我們好一些。
Q診所的醫療人員為什麼會在診所服務？
A醫院醫師在很多時候，被安排執小夜班或大夜班，但因為診所無病房，所以不用值班，這對於減輕醫師的負擔是很重要的；同樣的護理人員也是希望不用輪班，才能有比較多時間空出來與家人共度，其中護理師的工作方面，與在醫院工作時相比，可能有更多機會挑戰考取專業護理師執照；對於醫療行政方面的工作人員，不像醫院人事調動較頻繁，可以在固定的工作場所中與熟悉的患者一邊交談一邊工作，診所是有非常好的工作環境，綜合以上所述跟台灣的情況應該是差不多的。
Q如何提高自費醫療及照護？
A日本大部分的醫療大都是使用醫療健保(即是自己加入國民健康保險或社會保險，就醫時患者只需要支付其醫療費用的30%-10%)為了進行這種健保醫療，醫師必須向醫療保險機關註冊。為病患考慮到經濟負擔，醫師對患者的醫療照護都盡可能在健保支付範圍內。但還是有一些自費醫療的市場可以推廣，例如：促進毛髮生長藥物如AGA、ED藥物等通常需要自費處理；除此之外，整形外科手術和某些不孕症治療佔自費治療的比例也很高。
Q請問在日本的醫療體系開兩家診所負責人為何？及管理上會不會有困難？
A田名毅醫師告知，第一家診所的負責人是由他自己當，第二家則以合作醫師簽好合同，由合作醫師當負責人，至於兩家診所的財務及醫療問題直至目前為止沒有任何糾紛，穩定而順利。
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