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駕照體檢及認知功能測驗服務診所可依相關規定申請代辦所
西醫基層總額共管會議健保署中區業務組報告事項
診所違規態樣,各院所注意以免受罰
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西醫基層醫療服務審查執行會中區分會9月各科管理會議決議事項
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衛生局轉知3.專科護理師排班指引與範例
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衛生局轉知5.請會員注意登革熱/屈公病相關症狀及落實TOCC問診
衛生局轉知6.水痘群聚事件接觸者自主健康監測注意事項
衛生局轉知7.疑似性侵害犯罪情事者請依性侵害犯罪防治法進行責任通報
衛生局轉知8.公告修正醫療器材管理辦法第八條及第三條附件一3項鑑別增訂應符合特定之性能規格要求
衛生局轉知9.修訂108年度醫療資源不足地區改善方案
全聯會轉知1.9/1起新功能類別特材送件 需於「新特材建議收載作業系統」線上作業方予收案
全聯會轉知2.查詢雲端系統應遵守醫療相關倫理及法規規範
全聯會轉知3.落實雲端共享健保節流理念管理專案供參
用藥相關規定
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第25屆第30次理監事聯席會議紀錄
 
西醫基層總額共管會議健保署中區業務組報告事項
 
中區西醫基層總額共管會108年第3次會議(108年9月20日召開)茲摘錄健保署中區業務組部分報告事項內容如下:
◎辦理「特約醫事服務機構企業誠信專案宣導」
(一)本署為結合醫事機構與政府共同建立反貪夥伴關係,並協助醫事機構建立倫理規範,強化現有醫療環境,藉以促進誠信與廉潔社會的健全發展,提升國家整體競爭力。
(二)宣導重點如下,敬請各醫師公會協助轉知會員。
1.本署特編製「特約醫事服務機構企業誠信」專案宣導教材,期藉由不實申領健保醫療費用案例,分享個案之緣起背景、究責處置及檢討等他山之石,提醒各特約醫事服務機構引以為鑑,進而共同提升服務倫理與團隊榮譽。
2.醫療機構從業人員之職場工作,難免遭遇各類不同之考驗與壓力,其因應與選擇,關係專業倫理價值進退分寸之拿捏,期望本署與各醫事機構堅守各自崗位,以誠信及廉潔作為基礎,創造健保優質文化,提供國人安全信任之醫療資源及就醫環境。
◎辦理中區西基長期復健審查替代方案說明
(一)依108年9月5日中區西醫基層總額監控小組108年第3次會議決議辦理。
(二)啓動本方案源由
1.為使醫療資源合理使用,本署自107年起將西醫門診復健列為抑制資源不當耗用管控方案之一,並訂定「西醫門診年復健次數>180次之異常件數下降」為管理指標。
2.近5年中區每人復健費用為全國最高,長期復健之人數占率、費用占率及每人單價亦為各分區之冠。
3.另啟動長期復健之個案進行論人立意1年就醫資料專案審查,審查意見主要為「無積極復健需要仍長期且頻繁使用復健治療」而予核減,顯見病情長期穩定慢性化個案,中高强度且高頻次治療的合理性有待檢視。
4.於107年針對復健業務進行隨機或CIS指標或論人回溯立意審查,共抽審了近6萬5千件,核減率逹30~38%,然若皆以審查為管理手段檢視其醫療資源使用適當性,將增加雙方行政成本,故擬定本方案進行長期復健管理,以簡化雙方行政作業。
(三)實施原則
1.本案所指長期復健為近12個月復健大於150次之病患,分為「151~180次」及「大於180次」二階段,規範其復健治療之強度及頻率,設定管控單價上限取代長期復健個案之立意審查:
2.同意加入本方案之診所,本組每月計算長期復健費用,如長期復健每人單價高於管控單價上限者,以管控單價上限給付,超額逕予追扣以取代立意審查。另為考量特殊個案的需求,以全國長期復健人數占率為參考,設定管控人數閾值。
3.不同意參加長期復健審查替代方案之診所,每人單價大於管控單價上限之長期復健個案全部採當月立意論人審查。
(四)近期請中區分會轉知本方案實施辦法予執行復健業務之診所,同意參加者請於11月底前寄回同意書,並自109年1月起實施。
(五)本組自108年10月起按月放置長期復健個案名單於VPN,提供各診所自我管理參考。
◎自108年9月1日修正「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」部分診療項目
(一)依衛生福利部108年8月8日以衛部保字第 1081260315 號令,發布修正「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」部分診療項目,並自108年9月1日生效。
(二)本次修正主要依據108年度全民健康保險醫療給付費用總額西醫基層部門協定結果,新增四項西醫診療項目。其增修訂重點如下(詳附件1,P10-13):
1.西醫基層總額以108年「醫療服務成本指數改變率」增加之預算,調整支付點數:
(1)調升西醫基層院所每位醫師每日門診量三十人次以下部分之門診診察費(第二部第一章基本診療)。
(2)調升基層院所之「淺部創傷處理」(編號 48001C ~48003C)及「手術、創傷處置及換藥」(編號 48011C~48013C)六項診療項目之支付點數與醫院部門相同(第二部第二章第六節治療處置)。
2.以「新醫療科技」預算新增醫療服務給付項目(第二部第二章特定診療)
3.修正西醫診療項目之支付規範及適應症等(第二部第二章特定診療)
◎「門診特定藥品重複用藥費用管理方案」修訂事項
(一)自108年10月1日起擴大至給藥日份7日(含)以上,全部口服藥品類別(降血糖藥品含針劑)。保險醫事機構之當季重複用藥藥費1,000元(含)以上者,方核扣該藥費。
(二)新增虛擬代碼R008:「醫師查詢雲端或API系統提示病人有重複用藥情事,經向病人確認後排除未領藥紀錄,其餘藥天數小於(含)10天開立處方,並於病歷中詳細記載原因備查」,自費用年月108年9月1日起生效。
(三)相關資料請至「健保資訊網服務系統(VPN)下載專區其它保險對象用藥管理」參考。
(四)本署採取之配套措施如下:
1.自108年8月起回饋各醫療院所108年第2季起「門診全藥類藥品重複藥費虛擬核扣報表」,實施前按月持續回饋,以供醫療院所自我管理。
2.自108年9月起,健保醫療資訊雲端查詢系統跨院重複開立醫囑主動提示功能(API)回饋餘藥資訊範圍,擴大至門診全藥類。
3.持續宣導民眾用藥安全,提升民眾安全用藥意識。
本會提醒:
因應10月起重複用藥以七天以上全部藥品為檢核項目,麻煩請通知會員,即日起版更HIS系統的API程式,以減少重複用藥情形,目前中區診所已有48%完成版更作業。
◎108年「全民健康保險居家醫療照護整合計畫」個案結案條件與用藥整合重點摘要
(一)108年全民健康保險居家醫療照護整合計畫,已於108年5月30日公告,並自6月1日起實施。
(二)個案結案條件:居家西醫主治醫師未提供完整居家醫療照護,進行用藥整合(不含安寧療護階段)﹕
1.居家西醫主治醫師應透過「健保醫療資訊雲端查詢系統」查詢病人近期之就醫與用藥資訊,於收案後6 個月內完成用藥整合,若未完成整合者,應予結案。
2.本計畫修正前已收案之病人,應自本計畫修正公告後6 個月內完成用藥整合,若未完成整合者,應予結案。
3.同一居家西醫主治醫師對前二款病人,於結案後一年內不得再申請提供居家醫療照護。
(三)用藥整合範圍與定義
1.對象:計畫收案病人(不含安寧療護階段)。
2.定義:收案滿6個月後,未於西醫門診(不含急診及照護團隊轉診之未開立藥品案件)就醫者。
3.排除範圍
(1)Permethrin外用製劑及Ivermectin兩項治療疥瘡用藥。
(2)思覺失調症後線用藥:Clozapine。
(3)免疫製劑:Etanercept、Adalimumab等。
(4)收案前個案非由收案院所申請事前審查同意之用藥(應於該藥品事前審查同意效期失效過後,由收案院所申請後再納入整合)。
(5)失智症藥物及纖維肌痛之Duloxetine、Pregabalin等限定特定專科醫師處方藥品,已函請相關專科醫學會就放寬居家醫療訪視醫師處方提供意見,如未放寬將排除計算。
(四)資訊回饋:每月1日將收案滿6個月未完成用藥整合之病人名單上傳VPN,院所端應於上傳日起7日內結案,未於7日內結案,系統將自動結案並產製報表通知收案團隊。
◎重申醫師出國及住院期間正確申報規定
(一)本署分析107年度計有72位醫師於出國期間及5位醫師於住院期間申報醫療費用。經與醫師確認多由代理醫師看診,申報系統未修正醫師代號所致,惟仍有少數無醫師看診仍開立藥品或執行診療案,此舉已明顯違反健保特約及管理辦法「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」等規定。
(二)請醫師公會轉知會員,本案已列入例行性查檢,醫師請假期間未親自看診勿申報醫療費用,如由代理醫師看診,應正確申報該醫師代號;如預計出國或住院,可請病人提前回診開立藥品處方,並申報虛擬醫令代碼「R002:因醫師請假因素,提前回診,並留存醫師請假證明資料備查」
◎107年中區西醫基層總額醫療品質資訊公開之異常指標檢討
(一)為精進我國整體醫療品質,提升醫療資訊公開透明度,本署定期於全球公開資訊網公布「西醫基層總額整體性醫療品質資訊公開」報告供院所及民眾下載參考,並針對未達標之項目(與全國值或去年自身值比較)瞭解原因及加強輔導改善。
(二)中區107年未達標之項目共計有6項,分別為「每張處方箋開藥品項數大於十項之案件比率」、「門診注射劑使用率」、「門診抗生素使用率」及「平均每張慢性病處方箋開藥日數」(指標4、5、6),其中「每張處方箋開藥品項數大於十項之案件比率」、「門診注射劑使用率」均為全國最高,資料詳如下表。
(三)本組將提供前述各項指標中區P90以上偏離常模之院所名單,請中區分會協助輔導,輔導未改善者列入隨機抽審。
 
表107年本組西醫基層品質指標未達標之項目

◎修正健保卡就醫資料上傳檢核邏輯
(一)為提昇健保卡上傳資料之正確性及完整性,本署於108年9月13日起修正門診醫療費用 (A31)、診療項目代號(A73)、天數 (A76)等欄位之檢核邏輯。109年1月1日起如檢核有錯誤,該筆資料不收載進檔,為免影響健保卡資料上傳正確率,請醫師公會鼓勵會員進行預檢作業。
(二)作業路徑:VPN/健保卡就醫上傳檢核結果查詢/健保卡就醫資料上傳預檢資料上傳或健保卡就醫資料上傳預檢結果查詢。
(三)檢核邏輯修正重點
1.就醫類別(A23)為西醫門診、牙醫門診、中醫門診、急診、住院、門診轉診就醫、門診手術後之回診、住院患者出院之回診,且醫令類別(A72)不為空值時,門診醫療費用(A31)欄位不得為0或空白。
2.診療項目代號(A73)欄位與藥品主檔、特材資料明細檔及支付標準主檔進行比對。
3.醫令項目為藥品(醫令類別為1、2、A、B)時,則天數(A76)欄位必填,且0<天數<=92。
◎重申接受保險對象就醫時請院所確實核對保險對象身份,敬請醫師公會轉知會員
(一)近來發現外籍勞工或大陸配偶借予親戚冒用健保卡就醫案件有日益增加之趨勢,前開未具投保資格人士卻使用健保資源,實對繳交保費之保險對象甚為不公平。
(二)依據全民健康保險法第69條、全民健康保險醫療辦法第3及7條規定略以,保險對象至特約醫事機構就醫應繳驗健保卡及國民身分證或其他證明身分文件(健保卡已足以辨識身分時,得免繳驗),保險醫事服務機構亦應查核前開文件,有不符時,應拒絕其以保險對象就醫身分就醫;未經查核者,保險人得不予支付醫療費用;已領取醫療費用者,保險人應予追還。
(三)健保資源有限,需各界共同協助維護珍惜,為避免非保險對象冒用他人健保卡就醫,不當占用健保資源,請保險醫事服務機構於接受保險對象就醫時,如未能由健保卡辨識身分,需配合依上開法規檢視國民身分證或其他證明身分文件,確實查核依法應繳驗之文件。