整合是王道 這是個整合的年代,這也是個跨界的年代
病人有忠誠 醫療更盡責 讓多重慢性病患者一次診療 建構整合式照護模式
未來主流 老年醫學整合式團隊照護
整合性門診 老人受益
全年醫糾掛0 台中醫院全人整合照護 關鍵報告
中期照護 黃金復健 敬德護理及復健中心 澄清醫療體系做後盾

臺中醫林 第65期
醫師公會期刊

專題報導
全年醫糾掛0 台中醫院全人整合照護 關鍵報告
文/ 徐永年 行政院衛生署台中醫院前院長
華燈初上,醫院工作同仁拖著疲憊的步伐踏上回家的路途,但在急診診療室內,五位主任級醫師(腸胃內科、腸胃外科、放射科、婦科、泌尿科)正在為一位腹痛不已急診就醫個案討論最佳的醫療處置,同時安撫焦急家屬的心情,整合負責醫師決議後唯一醫囑:「給病人現在最需要的科別及照護團隊」;一位72歲有著糖尿病、心臟病史併左足趾潰瘍性傷口女性,因在家中浴室跌倒導致右側髖關節骨折,主治醫師結合新陳代謝科、整形外科、心臟內科、家醫科、復健科,從住院手術前後血糖控制心臟疾患的控制、手術治療到出院復健與居家服務回歸社區,逐一與病人及家屬討論醫療處置及計劃,兒子舒張開緊縮的眉間「我放心多了!」

單打獨鬥的醫療已成過去
以上的場景屢屢出現在醫院中,醫學的進步延長人類壽命,也使疾病趨於複雜,這與目前講究深度而失之廣度的醫學分工形成一種落差,單打獨鬥的醫療已經為過去式,取而代之的是團隊醫療。為滿足慢性及多元的醫療需求,醫院必須建立「落實全人照護」與「團隊照護」之概念。
在現今醫療資訊爆炸世紀,醫療人員不再是只扮演著治療者的角色,病人與家屬亦不再是一位默默接受醫療的個體,醫病關係如同走在高空的鋼索上,如何緩解此困境是目前醫療體系大家必需思考的議題。2006年策略大師麥可波特(Porter M.E) 提出「整合服務」(integrated practice unit)的概念,也對我國的醫療直指問題核心:「台灣醫療最大問題,不在全民健保,而是如何提供醫療服務系統」。因此,建置以病人為中心,整合各個專業和服務已是刻不容緩。同時醫療團隊的運作模式需有學習、累積經驗為目標才能創造良性循環。

為住院病人
量身制定專屬醫療
整合性照護係指以病人為中心,擬定治療計畫並提供全人(包括生理、心理、社會及心靈層面)醫療照護。台中醫院結合中外醫療團隊照護模式如:迅速反應系統(RRS:rapid response system)、重症照護團隊(Team model in ICU:Intensive care unite)、多科整合癌症照護(Multidisciplinary care in oncology)、組員資源管理(CRM:Crew resource management)等,自2005年成立整合性醫療小組發展至今「落實全人照護概念的團隊醫療」,其照護性質涵括國外發展的應變型RRT、重症常駐型、MDT與CRM,更增設疾病深化整合照護團隊。運作模式為:接獲通報的個管師聯絡需參與照護的次專科醫師、衛教師、護理人員、社工等召開會前會商議治療計畫,聯絡家屬、病人參與整合會議聽取醫療團隊的說明,共同決定對病患最適合的治療方式,會後各團隊醫療人員持續訪視病患,調整治療計畫直至負責醫師判定結案(病況穩定、穩定出院、自動出院、轉院或死亡)。
團隊特色是提供專屬而持續的服務,目標不只侷限於減少死亡率的量化數據,而是由病患、家屬及醫療團隊共同決定符合病患最大利益及尊嚴的選擇。此照護模式其最主要目的為,凝聚各醫療專科人員與病人及家屬之共識,為住院病人量身制定專屬、全面性的醫療服務,真正落實「以病人為中心」之醫療照護理念。

病人真正需要的醫療照護
醫審會自民國七十六年至八十九年底共受託鑑定2409件。平均一年有172件醫療糾紛。醫療糾紛廣義的定義為:所有醫病雙方的不和諧。醫療行為既然是醫師或其他醫療輔助人員和病患或其家屬親友間的人際關係,期間的齟齬在所難免,嚴重者就演變成糾紛。以本院而言,93年就有12件醫療糾紛形成。
醫療糾紛的原因有用藥不當、手術不當、物品存留體內、輸血過失、醫療疏忽及疏於查房、診斷錯誤與治療疏失、病人窒息、院內感染。故為防止醫療糾紛的發生及提高醫療品質、建立以病人為中心的照護服務,應採行一套合理且制度化的標準流程,以降低醫療糾紛與提昇服務滿意程度。醫院同仁經過四年的洗禮從觀望、質疑、憤怒、排拒、到主動提出需求參與,這些都是團隊成長的過程,因為所有的同仁都知道「這才是病人真正需要的醫療照護」。

跨科整合性
照護團隊初見成效
因應醫療新紀元的來臨,本院整合照護擴展至26項跨科整合性照護團隊,全面提供住、門診病人醫療照護需求,各整合醫療團隊依據制定之照護模式設定照護目標如下:醫療糾紛件數減少、服務滿意度提升、成本降低、醫療品質提升、各科及各單位通報比率增加等,並列入各科室年度方針管理;建立常規管理指標設立閾值,以便於團隊運作及醫療品質管理,當指標異於閾值提出改善方案(PDCA),希望藉由此醫療照護管理模式,建立以病人為中心的照護服務,採行合理且制度化的標準流程,加強病人及其家屬的參與度,降低醫療糾紛與提昇服務滿意程度,維持病人住院醫療服務品質。
即便是經過多年團隊整合性照護的磨練,但我們現今仍有面臨的困境與阻力:1.護理人員挑戰醫學權威–臨床護理人員被賦予發現問題主動求援的任務,極度挑戰醫師角色高度專業。2.醫療工作負荷–目前台灣的醫療環境下醫師的醫療業務負荷大,若推動整合團隊勢必付出加倍的心力於團隊的溝通與病患的照護,是日後思考與調整的方向。
本院『落實全人照護概念之院內醫療照護團隊』運作至今初見成效,希望根據實證結合麥可波特減少後續醫療支出的前瞻性策略,及梅約醫學中心以病人為中心;因應社會需要而改變;重視團隊專業精進;將「視病猶親」之理念真正落實至各醫療角落,提升醫病關係及醫療服務品質。

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